Dr.Majid Dastani PT, Bcs,Msc, DPT

شکستگی گردن استخوان ران بیشتر در افراد مسن بخصوص خانم های مسن دیده میشود و مهمترین علت زمینه ساز آن استئوپروز و پوکی استخوانی است که با بالا رفتن سن بوجود میاید.

به علت افزایش سن متوسط جوامع و شیوع بیشتر پوکی استخوان در انسانها، این شکستگی بتدریج به یکی از علل مهم بستری شدن افراد در بیمارستان ها و یکی از علل شایع مرگ و میر و از کار افتادگی تبدیل میشود.

آمار زیر تا حدودی اهمیت این شکستگی را نشان میدهد. از هر ده نفر مبتلا به شکستگی گردن استخوان ران یکی از آنها در یک ماه اول پس از حادثه و سه نفر آنها در سال اول پس از شکستگی به علت عوارض آن جان خود را از دست میدهند.

در این افراد شکستگی گردن استخوان ران معمولا به علت ضربات با شدت کم مثل زمین خوردن بوجود میاید. ندرتا این شکستگی ممکن است در جوانان و یا بچه ها هم دیده شود ولی در این گروه سنی شکستگی گردن استخوان ران بر اثر ضربات شدید ایجاد میشود.

شکستگی با جابجایی بسیار کم- Impacted fracture- در این نوع آسیب، خط شکستگی اصلا دیده نمیشود و فقط به نظر میرسد سر استخوان ران به سمت عقب چرخیده و زاویه سر نسبت به گردن تغییر کرده است

شکستگی با جابجایی در گردن استخوان ران

مکانیسم شکستگی استخوان های ساعد میتواند ضربه غیر مستقیم باشد مثل موقعی که فرد در حین زمین خوردن دستش را حائل قرار داده و با کف دست زمین میخورد و یا ممکن است ضربه مستقیم باشد مثل موقعی که با چوبدستی محکم به ساعد کوبیده میشود.

شکستگی منفرد رادیوس یا اولنا همیشه بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود و وارد شدن نیروهای غیر مستقیم به ساعد یا موجب شکسته شدن هر دو استخوان آن میشود و یا اگر یک استخوان را بشکند همراه با شکستگی استخوان، آسیب در مفصل بالایی یا پایینی بین استخوان های رادیوس و اولنا هم ایجاد میشود .

در حین زمین خوردن، اگر مچ دست در حال چرخش باشد شکستگی استخوان های رادیوس و اولنا در مقابل هم نبوده و یکی بالاتر و دیگری پایین تر قرار میگیرد. همچنین در این موارد معمولا خط شکستگی بصورت مارپیچی است.

وقتی شکستگی استخوان های ساعد بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود معمولا خط شکستگی بصورت عرضی است و شکستگی دو استخوان ساعد در مقابل یکدیگر است.

شکستگی اگر در یک استخوان باشد معمولا جابجایی زیادی ندارد ولی اگر هر دو استخوان شکسته شده باشند محل شکستگی معمولا در بالغین جابجایی زیادی دارد     .

در شکستگی های ساعد جااندازی استخوان ها باید بسیار دقیق باشد. ساعد از دو استخوان تشکیل شده که با هم کار میکنند. اگر یکی از آنها در وضعیت مناسب جوش نخورد هماهنگی در حرکات بین دو استخوان از بین رفته و در نتیجه ممکن است چرخش ساعد دچار مشکل شود.

اگر محل شکستگی جابجایی نداشته باشد درمان بصورت گچ گیری کل اندام فوقانی از کف دست تا بالای بازو است. آرنج را در این گچ در زاویه ۹۰ درجه قرار میدهند. در این موارد پزشک معالج تا سه هفته هر هفته یک رادیوگرافی از ساعد تهیه میکند تا اگر شکستگی جابجایی پیدا کند زود متوجه آن شود.

ذکر این نکته مهم است که به علت عضلات قوی که به استخوان های ساعد میچسبند حتی اگر در ابتدا محل شکستگی جابجایی نداشته باشد و بیمار در مدتی که گچ دارد دستش را اصلا حرکت هم ندهد ممکن است قطعات شکسته شده بر اثر انقباض عضلات جابجا شوند.

بعد از سه هفته معمولا امکان جابجایی وجود ندارد. در صورتیکه شکستگی تا سه هفته در گچ بدون جابجایی باقی ماند گچ بمدت ۱۲-۱۰ هفته باقی مانده تا استخوان های شکسته شده زمان کافی برای جوش خوردن داشته باشند. این زمان در بچه ها حدود ۶-۴ هفته است.

در صورتیکه شکستگی استخوان های ساعد جابجایی داشته باشند در بچه ها سعی در جااندازی بسته شکستگی میشود. در صورتیکه شکستگی جاافتاد درمان بصورت گچ گیری به صورتی است که ذکر شد. در صورتیکه جااندازی بسته موفقیت آمیز نباشد درمان بصورت عمل جراحی خواهد بود.

شکستگی استخوان های ساعد در بالغین اگر همراه با جابجایی باشند نیاز به عمل جراحی دارد. در بالغین جااندازی بسته استخوان های ساعد بسیار مشکل است و اگر هم امکان پذیر شود حفظ جااندازی با گچ عملی نیست.

جااندازی باز و تثبیت با پلاک در فرد بالغ

جااندازی باز و تثبیت با پلاک در فرد بالغ

درمان جراحی و تثبیت با نیل در سنین پایین

بد جوش خوردن شکستگی ساعد میتواند به صورت زاویه دار شدن استخوان ها در محل شکستگی و یا بصورت کوتاه شده یک یا هر دو استخوان باشد.

گاهی هم ممکن است استخوان های رادیوس و اولنا در محل شکستگی به یکدیگر بچسبند. هر کدام از این موارد میتواند موجب محدودیت چرخش مچ دست شود.

کوتاه شدن یک استخوان ساعد نسبت به دیگری هم میتواند موجب نیمه دررفتگی مفصل بین رادیوس و اولنا در مچ دست شده و موجب درد در ناحیه مچ دست بیمار شود. در صورت بد جوش خورگی شدید درمان بصورت عمل جراحی استئوتومی ( شکستن مجدد استخوان در محل بد جوش خوردن) و قرار دادن استخوان در وضعیت مناسب است.

بد جوش خوردن شکستگی ساعد  

مکانیسم شکستگی استخوان های ساعد میتواند ضربه غیر مستقیم باشد مثل موقعی که فرد در حین زمین خوردن دستش را حائل قرار داده و با کف دست زمین میخورد و یا ممکن است ضربه مستقیم باشد مثل موقعی که با چوبدستی محکم به ساعد کوبیده میشود.

شکستگی منفرد رادیوس یا اولنا همیشه بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود و وارد شدن نیروهای غیر مستقیم به ساعد یا موجب شکسته شدن هر دو استخوان آن میشود و یا اگر یک استخوان را بشکند همراه با شکستگی استخوان، آسیب در مفصل بالایی یا پایینی بین استخوان های رادیوس و اولنا هم ایجاد میشود.

در حین زمین خوردن، اگر مچ دست در حال چرخش باشد شکستگی استخوان های رادیوس و اولنا در مقابل هم نبوده و یکی بالاتر و دیگری پایین تر قرار میگیرد. همچنین در این موارد معمولا خط شکستگی بصورت مارپیچی است.

وقتی شکستگی استخوان های ساعد بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود معمولا خط شکستگی بصورت عرضی است و شکستگی دو استخوان ساعد در مقابل یکدیگر است.

شکستگی اگر در یک استخوان باشد معمولا جابجایی زیادی ندارد ولی اگر هر دو استخوان شکسته شده باشند محل شکستگی معمولا در بالغین جابجایی زیادی دارد.

علائم عمده شامل درد و تورم شدید در جلوی زانو است. خونمردگی، ناتوانی در راست نگه داشتن زانو و ناتوانی در راه رفتن نیز از دیگر علائم است. اگر شکستگی بر اثر ضربه مستقیم به کشکک مثل زمین خوردن ایجاد شده باشد معمولا خراشیدگی پوستی در جلوی زانو دیده میشود.

بدنبال شکستگی معمولا در داخل مفصل زانو خون جمع میشود که قابل لمس است. اگر کشکک به دو تکه جدا از هم تبدیل شده باشد میتوان شکاف بین دو تکه شکسته شده را از روی زانو لمس کرد

تصویر رادیوگرافی شکستگی استخوان کشکک

در این روش ران بیمار در اطاق عمل با بیهوشی عمومی بصورت بسته جااندازی شده و سپس از راه دو شکاف یک سانتیمتری که در دو طرف بالای زانو داده میشود دو میله بلند فلزی (به کلفتی میله بافتنی) به داخل کانال استخوانی ران تا بالاترین قسمت های استخوان فرستاده شده و بدین وسیله شکستگی بیحرکت میشود.

امروزه در اکثر مراکز درمانی اروپا و امریکای شمالی از روش دوم استفاده میشود. علت اینست که در هر دو روش از بیهوشی عمومی استفاده شده و اگر برای کشش بیمار از پین استخوانی استفاده شود شکاف جراحی چه در پوست و چه در استخوان در هر دو روش یکی است

.

با این حال در روش جراحی تعبیه میله داخل استخوانی، بیمار بجای ۳-۲ هفته ۲-۱ روز در بیمارستان بستری میشود و نیازی هم به گچ گیری ندارد و زودتر هم را میفتد.

هزینه بستری در بیمارستان و هزینه دور ماندن والدین از محل کارشان برای مراقبت از بیمار در بیمارستان کاهش یافته و بیمار هم مدت زیادی از مدرسه دور نمیماند

.

در این روش بیمار برای مدتی در بیمارستان بستری میشود.

در مدت بستری، بیمار در تخت به پشت دراز کشیده و وزنه هایی از طریق ریسمان به چسب های نواری پهنی که به پوست ساق چسبیده است متصل شده و موجب اعمال نیروی کششی به کل اندام تحتانی میشود. ( در بچه های بزرگتر گاهی بجای کشش پوستی از کشش استخوانی استفاده میشود.

در روش کشش استخوانی وزنه از طریق ریسمان به میله فلزی که بصورت عرضی در پایین استخوان ران بیمار (بالای زانو) گذاشته شده است متصل شده و موجب اعمال نیروی کششی به کل اندام تحتانی میشود).

کشش اعمال شده به اندام تحتانی موجب میشود قطعات شکسته شده ران در کنار یکدیگر و در وضعیت مطلوب قرار بگیرند. در این روش درمانی پزشک معالج مکرراً از محل شکستگی عکسبرداری کرده و وضعیت قطعات را زیر نظر میگیرد.

بیمار ۳-۲ هفته در همین حالت بستری میماند تا قطعات شکسته شده به هم بچسبند. سپس اگر از کشش استخوانی استفاده شده میله از پای بیمار خارج میشود و یا چسب های کشش پوستی از ساق بیمار جدا میشود و برای بیمار گچ اسپایکا گرفته میشود.

انتخاب نوع درمان شکستگی تنه استخوان ران در کودکان تابع سن بچه و مقدار جابجایی شکستگی است. در مواردی که شکستگی بدون جابجایی باشد درمان بصورت گچ گیری است.

برای گچ گیری شکستگی ران از روش خاصی استفاده میشود و گچ بکار برده را گچ اسپایکا Spica cast میگویند. گچ اسپیکا تنه بیمار را از سینه به پایین در بر میگیرد.

تمام اندام تحتانی شکسته شده تا نوک انگشت در گچ گذاشته میشود و اندام تحتانی طرف سالم تا بالای زانو گچ گرفته میشود. این گچ بسته به سن بچه بین ۶-۳ هفته باقی مانده و سپس خارج میشود

.

گچ اسپایکای ران

در مواردی که شکستگی همراه با جابجایی باشد اگر سن بچه زیر ۵ سالگی باشد ابتدا شکستگی در اطاق عمل و با کمک بیهوشی عمومی جااندازی شده و سپس گچ اسپایکا گرفته میشود و اگر سن بچه بالای ۵ سالگی باشد دو روش درمانی را میتوان انجام داد که هر روش طرفداران خود را دارد

به علت ساختار ویژه بافت استخوانی در بچه ها، وقتی نیرویی از خارج به یک استخوان بلند وارد میشود ممکن است بجای شکستن آن موجب شود استخوان در تمام طول خود بصورت یک کمان درآمده و قوس بردارد.

به این وضعیت تغییر شکل پلاستیکی Plastic deformity میگویند. درمان این شکستگی ها معمولا بصورت بسته انجام شده و نیازمند مانورهای خاصی است.