Dr.Majid Dastani PT, Bcs,Msc, DPT

ساعد دو استخوان دارد. این دو استخوان را رادیوس ( زند اعلی یا بالایی) و اولنا ( زند اسفل یا پایینی) مینامند. اگر سر پا بایستیم و دستهای خود را در کنار تنه خود آویزان کنیم بطوریکه کف دست ها به طرف جلو باشد. استخوانی از ساعد که به تنه نزدیک تر است را اولنا مینامند و به استخوانی که از تنه دورتر است استخوان رادیوس میگویند.

 

وقتی بدنبال ضربه تنه استخوان اولنا شکسته شده و سر استخوان رادیوس که در حالت طبیعی با کندیل خارجی استخوان بازو مفصل میشود دچار دررفتگی میشود به آسیب ایجاد شده شکستگی- در رفتگی مونتاجیا Monteggia fracture-dislocation میگویند.

 

مکانیسم این آسیب، ضربه غیر مستقیمی است که به کف دست فرد در حال زمین خوردن وارد شده و نیروی وارده به ساعد موجب شکستگی و در رفتگی میشود. زمین خوردن معمولا در حالتی است که فرد ساعد خود را در حالت پروناسیون Pronation قرار داده است.

 

گاهی اوقات بدنبال اصابت مستقیم جسم سخت به ساعد هم ممکن است این آسیب ایجاد شود. شکستگی تنه استخوان اولنا معمولا در قسمت های بالایی آن ایجاد میشود.

                                 

شکستگی های ساعد در هر سنی ایجاد میشوند با این حال خصوصیات این شکستگی ها در بچه ها قدری با بزرگسالان تفاوت دارد.

 

علت این شکستگی ها معمولا زمین خوردن است. بچه در حین زمین خوردن دست خود را به جلوی بدن برده و حائل بین خود و زمین قرار میدهد. پس اولین جایی که با زمین برخورد میکند کف دست است.

 

نیروهای وارده از زمین به دست بچه بطور غیر مستقیم به ساعد وی منتقل شده و موجب شکستگی استخوان های ساعد میشوند.

 

در این شکستگی ها ممکن است هر دو استخوان رادیوس (زند زبرین) و اولنا (زند زیرین) و یا یکی از آنها دچار شکستگی شوند. استخوان به دو قطعه بالایی و پایینی تقسیم میشود. گرچه این شکستگی  میتواند در هر قسمتی از ساعد ایجاد شود ولی معمولا در محل اتصال ثلث میانی و پایینی ساعد صورت میگیرد.

 

در بچه های کم سن و سال شکستگی استخوان های ساعد بصورت ترکه تری یا گرین استیک است. در این نوع شکستگی برخلاف بالغین دو قطعه بالایی و پایینی استخوان کاملا از هم جدا نشده بلکه از گوشه محل شکستگی همچنان به هم متصل باقی میمانند.

 

این اتصال به علت این است که در هنگام شکستگی همه قسمت های استخوان نشکسته و قسمتی از آن سالم باقی میماند و این قسمت سالم به صورت پلی دو تکه بالایی و پایینی را به هم متصل نگه میدارد.

 

علت دیگر اینست که در بچه ها پریوست ( پرده بافتی که بر روی استخوان کشیده شده است) کلفت بوده و در حین شکستگی بطور کامل پاره نمیشود. همین پریوست تقریبا سالم موجب میشود دو تکه بالایی و پایینی استخوان شکسته شده در محل شکستگی به هم متصل باقی بمانند.

 

شکستگی ساعد در بچه ها گرچه در هر سنی دیده میشود ولی در سنین ۱۳-۱۰ سال شایعتر است. این شکستگی ها در پسرها بیشتر از دختران دیده میشود.

 

شایعترین علامت شکستگی ساعد در بچه ها درد ساعد است. در شکستگی های با جابجایی زیاد ساعد به وضوع از وسط تغییر شکل داده و خم میشود. تشخیص قطعی این شکستگی ها به توسط رادیوگرافی ساده داده میشود.

                                 

درمان شکستگی ها ساعد در صورتی که به درستی انجام شود معمولا بدون عارضه خاصی نتیجه خوبی را بدنبال خواهد داشت. با این حال این شکستگی ها در بعضی موارد ممکن است با بروز عوارضی همراه باشند. مهمترین عوارض شکستگی استخوان های ساعد عبارتند از

 

 

دیر جوش خوردن یا جوش نخوردن شکستگی استخوان ساعد

 

دیر جوش خوردن معمولا در شکستگی های یک سوم پایینی استخوان اولنا دیده میشود و علت آن معمولا اختلال در خونرسانی محل شکستگی و یا جااندازی ناکامل یا بیحرکتی ناکافی در محل شکستگی است.

 

درمان جوش نخورن این شکستگی استفاده از عمل جراحی پیوند استخوان است. اگر شکستگی قبلا جراحی نشده باشد قطعات جوش نخورده با پلاک فیکس میشوند و اگر قبلا جراحی شده و با پلاک فیکس شده باشد ممکن است نیاز به تعویض پلاک وجود داشته باشد ( در مواردی که پلاک قبلی نتواند به اندازه کافی استخوان های شکسته شده را بیحرکت کند، باید عوض شود).

 

بد جوش خوردن استخوان ساعد

 

بد جوش خوردن شکستگی ساعد میتواند به صورت زاویه دار شدن استخوان ها در محل شکستگی و یا بصورت کوتاه شده یک یا هر دو استخوان باشد.

 

گاهی هم ممکن است استخوان های رادیوس و اولنا در محل شکستگی به یکدیگر بچسبند. هر کدام از این موارد میتواند موجب محدودیت چرخش مچ دست شود.

 

کوتاه شدن یک استخوان ساعد نسبت به دیگری هم میتواند موجب نیمه دررفتگی مفصل بین رادیوس و اولنا در مچ دست شده و موجب درد در ناحیه مچ دست بیمار شود. در صورت بد جوش خورگی شدید درمان بصورت عمل جراحی استئوتومی ( شکستن مجدد استخوان در محل بد جوش خوردن) و قرار دادن استخوان در وضعیت مناسب است.

سندرم کمپارتمان

 

گاهی اوقات به علت خونریزی یا تورم شدید در محل شکستگی فشار درون کمپارتمان های ساعد بالا رفته که ممکن است موجب سندروم کمپارتمان و متعاقب آن کنتراکچر ولکمن شود.

 

                                 

درمان این شکستگی ها بصورت جااندازی و سپس بیحرکت کردن شکستگی است. جااندازی ممکن است به طریقه بسته یا باز باشد

 

 

جااندازی بسته شکستگی ساعد

 

در شکستگی های ساعد جااندازی استخوان ها باید بسیار دقیق باشد. ساعد از دو استخوان تشکیل شده که با هم کار میکنند. اگر یکی از آنها در وضعیت مناسب جوش نخورد هماهنگی در حرکات بین دو استخوان از بین رفته و در نتیجه ممکن است چرخش ساعد دچار مشکل شود.

 

اگر محل شکستگی جابجایی نداشته باشد درمان بصورت گچ گیری کل اندام فوقانی از کف دست تا بالای بازو است. آرنج را در این گچ در زاویه ۹۰ درجه قرار میدهند. در این موارد پزشک معالج تا سه هفته هر هفته یک رادیوگرافی از ساعد تهیه میکند تا اگر شکستگی جابجایی پیدا کند زود متوجه آن شود. 

 

ذکر این نکته مهم است که به علت عضلات قوی که به استخوان های ساعد میچسبند حتی اگر در ابتدا محل شکستگی جابجایی نداشته باشد و بیمار در مدتی که گچ دارد دستش را اصلا حرکت هم ندهد ممکن است قطعات شکسته شده بر اثر انقباض عضلات جابجا شوند.

 

بعد از سه هفته معمولا امکان جابجایی وجود ندارد. در صورتیکه شکستگی تا سه هفته در گچ بدون جابجایی باقی ماند گچ بمدت ۱۲-۱۰ هفته باقی مانده تا استخوان های شکسته شده زمان کافی برای جوش خوردن داشته باشند. این زمان در بچه ها حدود ۶-۴ هفته است.

 

در صورتیکه شکستگی استخوان های ساعد جابجایی داشته باشند در بچه ها سعی در جااندازی بسته شکستگی میشود. در صورتیکه شکستگی جاافتاد درمان بصورت گچ گیری به صورتی است که ذکر شد. در صورتیکه جااندازی بسته موفقیت آمیز نباشد درمان بصورت عمل جراحی خواهد بود.

 

شکستگی استخوان های ساعد در بالغین اگر همراه با جابجایی باشند نیاز به عمل جراحی دارد. در بالغین جااندازی بسته استخوان های ساعد بسیار مشکل است و اگر هم امکان پذیر شود حفظ جااندازی با گچ عملی نیست.

جااندازی باز شکستگی ساعد

 

در جااندازی باز شکستگی ها ی ساعد، پزشک ارتوپد پوست و عضلات ساعد را برش داده و به کنار میزند، استخوان های شکسته شده را نمایان کرده و محل شکستگی را زیر دیده مستقیم دقیقا جااندازی کرده و با پیچ و پلاک به یکدیگر فیکس میکند.

 

در بچه ها پزشک جراح ممکن است از نیل داخل استخوانی برای بیحرکت کردن شکستگی استفاده کند ولی در بالغین در غالب موارد از پیچ و پلاک استفاده میشود.

 

پس از جراحی کل اندام فوقانی در یک آتل بلند گذاشته میشود. آتل معمولا پس از ۲-۱ هفته خارج شده و حرکات آرنج و مچ دست شروع میشود. شکستگی استخوان های بالغین معمولا به ۱۲- ۱۰ هفته زمان برای جوش خوردن نیاز دارد.

 

در این مدت بیمار باید بطور مرتب نرمش های مخصوصی را برای حرکات آرنج و مچ دست انجام دهد تا دچار خشکی مفصلی نشود. در این مدت بیمار باید از بلند کردن اجسام با دست آسیب دیده امتناع کند. بعد از جوش خوردن شکستگی که معمولا با استفاده از رادیوگرافی مشخیص میشود بیمار میتواند اجسام را با دست خود بلند کند.

 

                                 

وقتی هر دو استخوان ساعد شکسته شده است شکل ظاهری ساعد بیمار تغییر میابد. ساعد در محل شکستگی خم میشود و گاهی اوقات میتوان نوک تیز استخوان در محل شکستگی را در زیر پوست ساعد لمس کرد. در بعضی موارد نوک تیز استخوان شکسته شده پوست را سوراخ کرده و بیرون میزند و شکستگی را به نوع باز تبدیل میکند.

 

وقتی شکستگی فقط در یک استخوان ساعد ایجاد شده یا جابجایی کمی دارد معمولا ساعد در محل شکستگی بسرعت متورم و دردناک میشود. در این موارد ممکن است حرکت دادن ساعد موجب برخورد قطعات شکستگی به یکدیگر شده و ایجاد صدا کند که به آن کریپیتاسیون میگویند.

 

بیمار دچار شکستگی ساعد درد زیادی داشته و حرکات چرخشی ساعد و مچ دست وی بسیار دردناک میشود. تشخیص قطعی شکستگی های ساعد با رادیوگرافی است.

 

رادیوگرافی ساده شکل و محل شکستگی را نشان میدهد.

 

 

شکستگی استخوان های ساعد چگونه ایجاد میشوند

 

مکانیسم شکستگی استخوان های ساعد میتواند ضربه غیر مستقیم باشد مثل موقعی که فرد در حین زمین خوردن دستش را حائل قرار داده و با کف دست زمین میخورد و یا ممکن است ضربه مستقیم باشد مثل موقعی که با چوبدستی محکم به ساعد کوبیده میشود.

 

شکستگی منفرد رادیوس یا اولنا همیشه بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود و وارد شدن نیروهای غیر مستقیم به ساعد یا موجب شکسته شدن هر دو استخوان آن میشود و یا اگر یک استخوان را بشکند همراه با شکستگی استخوان، آسیب در مفصل بالایی یا پایینی بین استخوان های رادیوس و اولنا هم ایجاد میشود.

 

در حین زمین خوردن، اگر مچ دست در حال چرخش باشد شکستگی استخوان های رادیوس و اولنا در مقابل هم نبوده و یکی بالاتر و دیگری پایین تر قرار میگیرد. همچنین در این موارد معمولا خط شکستگی بصورت مارپیچی است.

 

وقتی شکستگی استخوان های ساعد بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود معمولا خط شکستگی بصورت عرضی است و شکستگی دو استخوان ساعد در مقابل یکدیگر است.

 

شکستگی اگر در یک استخوان باشد معمولا جابجایی زیادی ندارد ولی اگر هر دو استخوان شکسته شده باشند محل شکستگی معمولا در بالغین جابجایی زیادی دارد.

 

 البته در بچه ها شکسته شدن هر دو استخوان ساعد  معمولا با جابجایی اندکی همراه است.

 

                                 

اساس خشک کردن هر مفصل از جمله مفصل آرنج برداشتن باقیمانده غضروف سطوح مفصلی و سپس کنار هم گذاشتن اسنخوان ها و بیحرکتی آنها به مدت کافی است. بدن در مقابل این استخوان ها مانند یک شکستگی رفتار کرده و دو سر استخوان ها را به هم جوش داده و متصل میکند.

 

در خشک کردن مفصل آرنج غضروف باقیمانده پایین استخوان بازو و غضروف بالای استخوان اولنا (زند زیرین) برداشته شده و سپس این دو استخوان به توسط پلاک یا اکسترنال فیکساتور در کنار هم ثابت میشوند تا جوش بخورند.

 

معمولا آرنج را در زاویه ۹۰ درجه جوش میدهند. در صورتی که از اکسترنال فیکساتور استفاده شود آن را بعد از حدود سه ماه که استخوان ها به هم جوش خورد از بدن خارج میکنند ولی در صورت استفاده از پلاک معمولا آن را در بدن باقی میگذارند مگر اینکه مشکل خاصی ایجاد کند که در این صورت خارج میشود.

در عمل جراحی خشک کردن مفصل آرنج معمولا سر استخوان رادیوس (زند زبرین) به استخوان های اطراف جوش داده نمیشود. این کار بدین منظور صورت میگیرد که ساعد و مچ دست بتواند چرخش خود را حفظ کند.

 

در صورتی که تخریب و یا آرتروز شدید در سر استخوان رادیوس منشا درد باشد سر استخوان رادیوس را در حین خشک کردن مفصل آرنج خارج میکنند تا هم درد از بین برود و هم حرکات چرخشی ساعد و مچ دست حفظ شود.

                                 

 

 

آناتومی

 

مفصل آرنج از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان بازو، رادیوس (زند زبرین) و اولنا (زند زیرین) تشکیل شده است. این مفصل حرکات لولایی دارد یعنی فقط خم و راست میشود.

 

البته چرخش استخوان رادیوس حول محور طولی خود موجب چرخش مچ دست میشود. پس چرخش مچ دست و قرار گرفتن آن در وضعیت های سوپیناسیون و پروناسیون تا حدی مربوط به چرخش استخوان رادیوس در محل مفصل شدن با استخوان بازو است.

 

سطح رویی این سه استخوان در محل تماس با یکدیگر به توسط لایه ای از غضروف مفصلی پوشیده شده است. غضروف مفصلی صاف و لغزنده و قابل ارتجاع است و موجب تسهیل حرکت استخوانها در کنار هم در محل مفصل میشود.

 

این غضروف در بسیاری از انواع آرتریت ها بخصوص در آرتریت دژنراتیو ( به آن استئوآرتریت یا آرتروز یا ساییدگی مفصل هم میگویند) بتدریج نازک شده و بعد از مدتی از بین میرود. خراب شدن غضروف مفصلی موجب بروز درد و محدودیت حرکتی و تورم در مفصل آرنج میشود.

چرا مفصل آرنج به عمل جراحی خشک کردن مفصل نیاز پیدا میکند

 

دلیل عمده انجام جراحی خشک کردن مفصل آرنج از بین رفتن غضروف مفصلی و بدنبال آن تخریب استخوان مفصل و تغییر شکل آن است. این آسیب ها موجب بروز درد و تورم و محدودیت حرکتی شدیدی در آرنج بیمار میشود.

 

این علائم را ممکن است در ابتدای ایجاد شدن با درمان های غیر جراحی مانند استفاده از داروهای مسکن، گرم کردن آرنج و یا کمتر حرکت دادن آن کاهش داد ولی بتدریج شدت تخریب مفصل به حدی میرسد که درد غیر قابل تحمل میشود. در این حال یکی از درمان های جراحی که میتواند درد بیمار را از بین ببرد خشک کردن مفصل است.

 

خشک کردن مفصل گرچه درد بیمار را از بین میبرد ولی بیمار در ازای چیزی که بدست میاورد حرکت مفصل آرنج خود را (اگر حتی کمی از آن باقی مانده باشد) کلاً از دست میدهد.

 

در صورتی که به علت آرتریت مفصل آرنج امتداد استخوان های از بین رفته و مفصل دچار تغییر شکل شدید شده باشد عمل خشک کردن مفصل آرنج میتواند این دفرمیتی و تغییر شکل را اصلاح کرده و امتداد استخوان های تشکیل دهنده آرنج را بهتر کند.

 

در صورتیکه حرکت آرنج برای بیمار مهم باشد میتوان بجای عمل جراحی خشک کردن آرنج از اعمال جراحی آرتروپلاستی استفاده کرد.

 

در آرتروپلاستی اینترپوزیشن و در آرتروپلاستی که با جاگذاری مفصل مصنوعی آرنج انجام میشود درد بیمار از بین رفته ولی حرکات مفصل هم حفظ میشوند. البته آرتروپلاستی نمیتواند مفصل پایدار و محکمی را در اختیار بیمار قرار دهد. همچنین مفصل مصنوعی آرنج عوارض خاص خود را دارد.

 

معمولا در افرادی که به علت تخریب شدید مفصل آرنج دچار درد غیر قابل تحملی در آن میشوند نوع عمل جراحی بسته به سن بیمار و نوع فعالیت های بدنی وی متغییر است.

 

در افراد جوان و یا کسانی که نیروی زیادی به مفصل آرنج وارد میکنند، نیاز به یک مفصل پایدار بیشتر است تا حرکت کردن آرنج. به همین علت خشک کردن مفصل برای این افراد مناسب تر است.

 

در افراد مسن و یا کسانی که نیروی زیادی به مفصل وارد نمیکنند ولی فعالیتی انجام میدهند که بیشتر نیازمند حرکت آرنج است تا قدرت آن میتوان از آرتروپلاستی استفاده کرد.

                                 

 

 

مهمترین اقدامات درمانی در آرنج گلف بازان عبارتند از

 

·         اجتناب از حرکاتی که شدت درد را افزایش میدهند

 

·         استفاده از داروهای ضد التهاب

 

·         استفاده از بریس های خاص آرنج و ساعد

 

·         تزریق داروهای کورتیکوستروئیدی در محل تاندون به توسط پزشک

 

·         شوک ویو تراپی Shock wave therapy

 

·         سرما درمانی و تحریک الکتریکی محل درد به توسط فیزیوتراپ

 

·         انجام حرکات نرمشی کششی و سپس تقویتی برای عضلات ساعد

 

در صورتیکه انجام درمان های ذکر شده به مدت کافی نتواند درد بیمار را کاهش دهد ممکن است پزشک معالج تصمیم به عمل جراحی بگیرد.

 

در حین عمل جراحی پزشک ارتوپد برش های ظریفی در محل اتصال تاندون عضلات خم کننده مچ دست به برجستگی اپی کندیل داخلی میدهد تا کشش بر روی تاندون کم شود. همچنین در صورت ایجاد بافت های ناجور در داخل تاندون آن بافت ها خارج میشوند.

 

                                 

در 90 درصد موارد بیماری بدون عمل جراحی قابل درمان است. برای درمان از روش های زیر استفاده میشود.

 

 

 

·         استراحت : اولین قدم در درمان اینست که باید از ورزش یا فعالیت های شدید بدنی که درد را افزایش میدهند اجتناب کرد.

 

·         دارو : استفاده از داروهای ضد التهاب مثل سلکوکسیب یا ناپروکسن مفید است.

 

·         تغییر در طریقه استفاده از وسایل : بطور مثال تغییر اندازه راکت یا سفتی نخ های آن میتواند درد را کاهش دهد.

 

·         فیزیوتراپی : بصورت انجام نرمش های کششی و تقویت کننده ساعد و استفاده از ماساژ یخ و یا اولتراسوند و یا تحریک عضلات ممکن است مفید باشد.

 

·         بریس : بریس های خاصی که دور قسمت بالایی ساعد را میگیرند میتوانند موجب استراحت عضلات و تاندون و کاهش

·         درد شوند.

 

·         تزریق کورتیکوستروئید : در بعضی موارد ممکن است پزشک معالج تصمیم به تزریق کورتیکوستروئید یا پی آر پی در محل درد بگیرد.

 

·         شوک ویو تراپی Shock wave therapy : بصورت فرستادن امواج صوتی به ناحیه آرنج بوسیله دستگاه های خاص است.

 

 

درمان جراحی

اگر با انجام اقدامات ذکر شده بمدت 6 تا 12 ماه درد بهتر نشد ممکن است عمل جراحی بتواند به بیمار کمک کند. جراحی معمولا بصورت آزاد کردن محل اتصال عضلات اکستانسور ساعد از اپی کندیل خارجی و گاهی آزاد کردن شاخه عمقی عصب رادیال در ناحیه آرنج است. جراحی ممکن است بصورت باز یا به توسط آرتروسکوپ انجام شود.

 

بعد از جراحی اندام فوقانی بمدت یک هفته در آتل بیحرکت میماند و سپس آتل خارج شده و نرمش های کششی و تقویتی تا دو ماه زیر نظر فیزیوتراپ و پزشک معالج انجام میشود. بیمار معمولاً میتواند بعد از 4 تا 6 ماه به فعالیت ورزشی برگردد. جراحی معمولا در 80 درصد موارد موفقیت آمیز است. البته قدری کاهش در قدرت عضلات ساعد ممکن است بعد از جراحی بوجود آید.