Dr.Majid Dastani PT, Bcs,Msc, DPT

پوکی استخوان یا استئوپوروز ممکن است بدنبال ابتلا به بیماری های دیگری ایجاد شده باشد. مهمترین این بیماری ها عبارتند از

 

آسم

بیماران مبتلا به آسم در خطر ابتلا به پوکی استخوان بخصوص در ستون مهره هستند. این پوکی استخوان چند علت دارد

 

    مصرف کورتون در این بیماران میتواند منجر به پوکی استخوان شود

 

    بسیاری از مبتلایان به آسم از ترس داشتن آلرژی به شیر و دیگر لبنیات از مصرف این موارد امتناع میکنند و مصرف کم لبنیات منجر به پوکی استخوان میشود

 

    در بعضی از مبتلایان به آسم فعالیت های بدنی و ورزشی موجب بروز حمله آسمی و افزایش تنگی نفس میشود. به همین علت بسیاری از مبتلایان به آسم فعالیت های بدنی محدودی دارند و همین موضوع میتواند منجر به کاهش تراکم استخوان ها و بروز پوکی استخوان شود

 

 

دیابت

 

در مبتلایان به دیابت نوع یک احتمال پوکی استخوان یا استئوپروز بیشتر است. به نظر میرسد این کاهش تراکم استخوان به علت کم بودن سطح انسولین در این بیماران است. انسولین یک نوع هورمون رشد محسوب شده و موجب افزایش تراکم استخوان میشود.

 

مبتلایان به دیابت نوع دو هم معمولا فعالیت بدنی اندکی دارند و این کاهش در سطح فعالیت های بدنی و ورزشی میتواند منجر به بروز پوکی استخوان شود

تصویر سمت چپ یک استخوان با بافت سالم و تصویر سمت راست استخوان پوک و مبتلا به استئوپروز را نشان میدهد

روماتیسم

 

در مبتلایان به روماتیسم بخصوص آرتریت روماتوئید احتمال پوکی استخوان بیشتر است. مهمترین علل آن عبارتند از

 

    در بسیاری از این بیماران مصرف کورتون جزئی از درمان است و این دارو میتواند موجب بروز پوکی استخوان شود

 

    بسیاری از بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی فعالیت های بدنی و ورزشی کمی دارند و این کاهش در سطح فعالیت های بدنی میتواند منجر به پوکی استخوان شود

 

    خود روماتیسم مفصلی میتواند موجب کاهش تراکم استخوان ها بخصوص در اطراف مفاصل شود

 

 

                                 

 

پوکی استخوان یا استئوپروز در شروع تا سالها بدون هیچ علامتی است.

 

مهمترین علامت پوکی استخوان درد است و این درد وقتی ایجاد میشود که استخوان دچار شکستگی میگردد. البته شکستگی های ناشی از پوکی استخوان معمولا بصورت شکستگی های ریز و بدون جابجایی و خفیفی هستند که بدون وارد شدن ضربه شدیدی به اندام ایجاد میشود.

 

پس بیمار بدنبال یک حرکت بدنی که ممکن است قدری متفاوت از حرکات معمول وی باشد دچار شکستگی ریز و بدون جابجایی یا با جابجایی اندک در استخوان میشود.

 

استخوان پوک شده ضعیف است پس برای شکسته شدن نیازی به نیروی زیادی ندارد. خم شدن بر روی زمین برای بلند کردن یک وسیله یا چرخش ناگهانی کمر میتواند در یک فرد دچار استئوپوروز موجب شکستگی خفیف شود. از طرف دیگر این شکستگی ها موجب تورم یا تغییر شکل استخوان هم نمیشوند. پس تنها علامت آن درد است.

بیمار میبیند که بدنبال یک فعالیت بدنی دچار درد کمر یا لگن یا دنده شده است و هیچ علامت دیگری هم ندارد. بسیار طبیعی است که فکر کند درد مختصری است که به علت ناپرهیزی و یا سرما خوردگی و یا کهولت سن و یا هر علت دیگری که به ذهنش میرسد ایجاد شده است. اصلا باور نمیکند علت درد شکستگی است. البته این شکستگی معمولا در عرض چند هفته خودبخود خوب شده و درد بیمار هم خوب میشود.

 

به مروز زمان که سن بیمار بالاتر رفته و استخوان وی پوک تر میشود تعداد و تکرر این شکستگی ها بیشتر میشوند. هر بار بیمار میبیند که درچار درد کمر یا لگن یا دنده یا مچ دست شده و بعد از چند هفته خوب میشود. ممکن است به پزشک های متفاوتی هم مراجعه کند ولی ممکن است چیزی بیش از مسکن و یا چند داروی تقویتی دریافت نکند.

در ستون فقرات این شکستگی های مکرر در مهره ها موجب تغییر شکل مهره میشوند. بتدریج و با هر بار شکستگی، ارتفاع مهره کم شده و مهره بجای استوانه ای بودن شکل گوه پیدا میکند.

این تغییر ارتفاع مهره ها موجب میشوند تا بتدریج ارتفاع ستون مهره کم شده و قد فرد کوتاه شود. از طرف دیگر تغییر شکل مهره موجب میشود تا ستون فقرات انحنا پیدا کرده و گوژپشتی ایجاد شود.

 

 

                                 

 

مهمترین اهمیت پوکی استخوان در عارضه اصلی آن یعنی شکستگی است.

پوکی استخوان در بیش از نیمی از افراد بالای ۵۰ سال وجود دارد. نیمی از زنان در طول عمر خود دچار شکستگی های ناشی از پوکی استخوان میشوند.

از هر دو خانم با سن بالای ۶۵ سال یکی دچار شکستگی ناشی از پوکی استخوان میشود. این نسبت در مردان با همین سن یک به پنج است.

شکستگی های ناشی از پوکی استخوان یا استئوپروز بیشتر در ستون مهره، لگن، مچ دست و معمولاٌ بدنبال زمین خوردن ایجاد میشوند. این شکستگی ها هر ساله مقادیر بسیار زیادی هزینه اقتصادی و اجتماعی بر دوش دولت و مردم میگذارد.

افزایش انحنای ستون مهره در استئوپروز به علت شکسته شدن مهره

مهمترین عارضه پوکی استخوان که بیشترین مشکلات را برای بیمار ایجاد میکنند شکستگی های لگن است. افراد با شکستگی لگن اکثراً کسانی هستند که تا قبل از شکستگی بطور مستقل زندگی میکرده اند ولی بسیاری از آنها بعد از شکستگی برای زندگی نیاز به کمک پیدا میکنند.

این بیماران تا ماهها بعد از شکستگی برای راه رفتن نیاز به عصای زیر بغل یا واکر دارند و تقریباً یک سوم از آنها تا آخر عمر باید از واکر یا عصای زیر بغل استفاده کنند. جدای از این مشکلات، شکستگی های ناحیه لگن بدنبال پوکی استخوان سالانه مبالغ هنگفتی را به بودجه بهداشتی کشورها تحمیل میکند.

در توضیح اهمیت پوکی استخوان یا استئوپروز دانستن همین نکته کافی است که حدود یک سوم کسانی که به علت این بیماری دچار شکستگی لگن میشوند در یک سال اول بعد از شکستگی میمیرند. و حدود یک سوم آنها که زنده میمانند توانایی زندگی مستقل خود را از دست میدهند. تنها یک سوم باقیمانده میتوانند به زندگی معمولی بازگردند.

در موارد پیشرفته پوکی استخوان، انحنای کمر افزایش یافته و بیمار قوز میکند.

 

 

                                 

 

 

گاهی اوقات نیروی بیرونی در امتداد طولی به استخوان بچه وارد میشود. در استخوان های رادیوس ( زند اعلی) و تیبیا ( درشت نی) این نیروهای طولی میتوانند موجب شکل خاصی از شکستگی شوند که به آن شکستگی باکل یا توروس Buckle fracture یا Torus fracture میگویند.

در این شکستگی ها که در انتهای پایینی استخوان های رادیوس و تیبیای بچه ها ایجاد میشود یک طرف استخوان در هر فرو رفته و چین برمیدارد. این شکستگی ها نیاز به جااندازی نداشته و فقط باید اندام به مدت چند هفته با گچ بیحرکت شود.

شکستگی باکل در انتهای پایینی استخوان رادیوس

شکستگی باکل در انتهای پایینی استخوان نازک نی

 

 

 

                                 

 

در این بیماران سر استخوان ران با یک سر فلزی مصنوعی جایگزین میشود و درون حفره استابولوم نارس بیمار هم یک کاسه فلزی گذاشته میشود و سپس با قرار گرفتن سر مصنوعی در این کاسه مصنوعی یک مفصل مصنوعی کارا و فعال و یک تکیه گاه مطمئن برای حرکت بوجود خواهد آمد.

    تعویض مفصل ران در بیمار مبتلا به دررفتگی کامل مفصل

همانطور که گفته شد در دررفتگی مادرزادی کامل مفصل ران سر استخوان ران به سمت بالای لگن رفته و قابل پایین آمدن نیست ولی سر مصنوعی فلزی که جایگزین سر استخوانی شده است هم در همان جا قرار گرفته و بنابراین در مقابل حفره استابولوم قرار نمیگیرد. پس چاره چیست.

 

بهترین راه برای پایین کشیدن سر، خارج کردن قسمتی از تنه استخوان ران است. بنابراین برای انجام عمل جراحی تعویض مفصل ران در دررفتگی کامل مادرزادی باید تنه استخوان ران در دو قسمت قطع یا استئوتومی شده و تکه ای چند سانتیمتری از آن خارج شود.

 

بعد از انجام این مرحله سر استخوان ران را میتوان به پایین کشید تا حدی که در مقابل حفره استابولوم قرار گیرد. حالا میتوان سر و استابولوم را با اجزاء مصنوعی تعویض کرده و در درون هم قرار داد.

 

بنابراین عمل تعویض مفصل در این بیماران به سادگی انجام آن در یک تعویض مفصل معمولی نیست. حدود ۵-۳ ماه طول میکشد تا محل استئوتومی  جوش بخورد. در این چند ماه بیمار نباید فشار وزن را بر روی اندام جراحی شده وارد کند وگرنه قطعات استئوتومی شده جابجا شده و مفصل مصنوعی هم جابجا میشود.

 

پس بیماران برای چند ماه اولا بعد از جراحی باید با کمک عصای زیر بغل یا واکر راه بروند. پس از جوش خوردن محل استئوتومی بیمار میتواند عصا را کنار گذاشته و بدون آن راه برود.

 

 

 

                                 

 

 

شکستگی گردن استخوان ران بیشتر در افراد مسن بخصوص خانم های مسن دیده میشود و مهمترین علت زمینه ساز آن استئوپروز و پوکی استخوانی است که با بالا رفتن سن بوجود میاید.

 

به علت افزایش سن متوسط جوامع و شیوع بیشتر پوکی استخوان در انسانها، این شکستگی بتدریج به یکی از علل مهم بستری شدن افراد در بیمارستان ها و یکی از علل شایع مرگ و میر و از کار افتادگی تبدیل میشود.

 

آمار زیر تا حدودی اهمیت این شکستگی را نشان میدهد. از هر ده نفر مبتلا به شکستگی گردن استخوان ران یکی از آنها در یک ماه اول پس از حادثه و سه نفر آنها در سال اول پس از شکستگی به علت عوارض آن جان خود را از دست میدهند.

 

در این افراد شکستگی گردن استخوان ران معمولا به علت ضربات با شدت کم مثل زمین خوردن بوجود میاید. ندرتا این شکستگی ممکن است در جوانان و یا بچه ها هم دیده شود ولی در این گروه سنی شکستگی گردن استخوان ران بر اثر ضربات شدید ایجاد میشود.

شکستگی با جابجایی بسیار کم- Impacted fracture- در این نوع آسیب، خط شکستگی اصلا دیده نمیشود و فقط به نظر میرسد سر استخوان ران به سمت عقب چرخیده و زاویه سر نسبت به گردن تغییر کرده است

شکستگی با جابجایی در گردن استخوان ران

 

 

                                 

 

مکانیسم شکستگی استخوان های ساعد میتواند ضربه غیر مستقیم باشد مثل موقعی که فرد در حین زمین خوردن دستش را حائل قرار داده و با کف دست زمین میخورد و یا ممکن است ضربه مستقیم باشد مثل موقعی که با چوبدستی محکم به ساعد کوبیده میشود.

 

شکستگی منفرد رادیوس یا اولنا همیشه بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود و وارد شدن نیروهای غیر مستقیم به ساعد یا موجب شکسته شدن هر دو استخوان آن میشود و یا اگر یک استخوان را بشکند همراه با شکستگی استخوان، آسیب در مفصل بالایی یا پایینی بین استخوان های رادیوس و اولنا هم ایجاد میشود .

 

در حین زمین خوردن، اگر مچ دست در حال چرخش باشد شکستگی استخوان های رادیوس و اولنا در مقابل هم نبوده و یکی بالاتر و دیگری پایین تر قرار میگیرد. همچنین در این موارد معمولا خط شکستگی بصورت مارپیچی است.

 

وقتی شکستگی استخوان های ساعد بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود معمولا خط شکستگی بصورت عرضی است و شکستگی دو استخوان ساعد در مقابل یکدیگر است.

 

شکستگی اگر در یک استخوان باشد معمولا جابجایی زیادی ندارد ولی اگر هر دو استخوان شکسته شده باشند محل شکستگی معمولا در بالغین جابجایی زیادی دارد     .

 

 

                                 

 

در شکستگی های ساعد جااندازی استخوان ها باید بسیار دقیق باشد. ساعد از دو استخوان تشکیل شده که با هم کار میکنند. اگر یکی از آنها در وضعیت مناسب جوش نخورد هماهنگی در حرکات بین دو استخوان از بین رفته و در نتیجه ممکن است چرخش ساعد دچار مشکل شود.

 

اگر محل شکستگی جابجایی نداشته باشد درمان بصورت گچ گیری کل اندام فوقانی از کف دست تا بالای بازو است. آرنج را در این گچ در زاویه ۹۰ درجه قرار میدهند. در این موارد پزشک معالج تا سه هفته هر هفته یک رادیوگرافی از ساعد تهیه میکند تا اگر شکستگی جابجایی پیدا کند زود متوجه آن شود.

 

ذکر این نکته مهم است که به علت عضلات قوی که به استخوان های ساعد میچسبند حتی اگر در ابتدا محل شکستگی جابجایی نداشته باشد و بیمار در مدتی که گچ دارد دستش را اصلا حرکت هم ندهد ممکن است قطعات شکسته شده بر اثر انقباض عضلات جابجا شوند.

 

بعد از سه هفته معمولا امکان جابجایی وجود ندارد. در صورتیکه شکستگی تا سه هفته در گچ بدون جابجایی باقی ماند گچ بمدت ۱۲-۱۰ هفته باقی مانده تا استخوان های شکسته شده زمان کافی برای جوش خوردن داشته باشند. این زمان در بچه ها حدود ۶-۴ هفته است.

 

در صورتیکه شکستگی استخوان های ساعد جابجایی داشته باشند در بچه ها سعی در جااندازی بسته شکستگی میشود. در صورتیکه شکستگی جاافتاد درمان بصورت گچ گیری به صورتی است که ذکر شد. در صورتیکه جااندازی بسته موفقیت آمیز نباشد درمان بصورت عمل جراحی خواهد بود.

 

شکستگی استخوان های ساعد در بالغین اگر همراه با جابجایی باشند نیاز به عمل جراحی دارد. در بالغین جااندازی بسته استخوان های ساعد بسیار مشکل است و اگر هم امکان پذیر شود حفظ جااندازی با گچ عملی نیست.

 

جااندازی باز و تثبیت با پلاک در فرد بالغ

جااندازی باز و تثبیت با پلاک در فرد بالغ

درمان جراحی و تثبیت با نیل در سنین پایین

 

 

                                 

 

 

بد جوش خوردن شکستگی ساعد میتواند به صورت زاویه دار شدن استخوان ها در محل شکستگی و یا بصورت کوتاه شده یک یا هر دو استخوان باشد.

گاهی هم ممکن است استخوان های رادیوس و اولنا در محل شکستگی به یکدیگر بچسبند. هر کدام از این موارد میتواند موجب محدودیت چرخش مچ دست شود.

کوتاه شدن یک استخوان ساعد نسبت به دیگری هم میتواند موجب نیمه دررفتگی مفصل بین رادیوس و اولنا در مچ دست شده و موجب درد در ناحیه مچ دست بیمار شود. در صورت بد جوش خورگی شدید درمان بصورت عمل جراحی استئوتومی ( شکستن مجدد استخوان در محل بد جوش خوردن) و قرار دادن استخوان در وضعیت مناسب است.

بد جوش خوردن شکستگی ساعد  

 

 

                                 

 

مکانیسم شکستگی استخوان های ساعد میتواند ضربه غیر مستقیم باشد مثل موقعی که فرد در حین زمین خوردن دستش را حائل قرار داده و با کف دست زمین میخورد و یا ممکن است ضربه مستقیم باشد مثل موقعی که با چوبدستی محکم به ساعد کوبیده میشود.

 

شکستگی منفرد رادیوس یا اولنا همیشه بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود و وارد شدن نیروهای غیر مستقیم به ساعد یا موجب شکسته شدن هر دو استخوان آن میشود و یا اگر یک استخوان را بشکند همراه با شکستگی استخوان، آسیب در مفصل بالایی یا پایینی بین استخوان های رادیوس و اولنا هم ایجاد میشود.

 

در حین زمین خوردن، اگر مچ دست در حال چرخش باشد شکستگی استخوان های رادیوس و اولنا در مقابل هم نبوده و یکی بالاتر و دیگری پایین تر قرار میگیرد. همچنین در این موارد معمولا خط شکستگی بصورت مارپیچی است.

 

وقتی شکستگی استخوان های ساعد بر اثر ضربه مستقیم ایجاد میشود معمولا خط شکستگی بصورت عرضی است و شکستگی دو استخوان ساعد در مقابل یکدیگر است.

 

شکستگی اگر در یک استخوان باشد معمولا جابجایی زیادی ندارد ولی اگر هر دو استخوان شکسته شده باشند محل شکستگی معمولا در بالغین جابجایی زیادی دارد.