Dr.Majid Dastani PT, Bcs,Msc, DPT

 

شکستگی دررفتگی مچ دست یا شکستگی بارتون

 

گاهی اوقات همراه با شکسته شدن قطعه ای از پایین استخوان رادیوس، مفصل مچ در میرود. در رفتگی مفصل مچ دست بصورت خالص نادر بوده و معمولا همراه با شکسته شدن قسمتی از سطع مفصلی استخوان رادیوس اتفاق میفتد.

 

 

به این شکستگی در رفتگی مچ دست، شکستگی دررفتگی بارتون میگویند. در شکستگی دررفتگی بارتون شکستگی انتهای پایینی استخوان رادیوس همیشه داخل مفصلی است به این معنا که خط شکستگی همیشه به داخل مفصل مچ دست وارد میشود.

 

اگر قسمت پشتی سطح مفصلی پایین استخوان رادیوس دچار شکستگی شود استخوان های مچ دست همراه با قطعه به سمت پشت جابجا میشوند و دررفتگی، خلفی یا پشتی است به این نوع آسیب، شکستگی در رفتگی دورسال بارتون Dorsal barton fracture dislocation میگویند (دورسال به معنی پشتی است).

 

اگر قسمتی از سطح مفصلی پایین استخوان رادیوس که در طرف کف دست قرار گرفته دچار شکستگی شود استخوان های مچ دست همراه با قطعه شکسته شده به سمت جلو جابجا میشوند و دررفتگی، قدامی یا جلویی است به این نوع آسیب، شکستگی در رفتگی ولار بارتون Volar barton fracture dislocation میگویند (ولار به معنی طرفی است که کف دست در همان طرف قرار گرفته است).

 

تشخیص قطعی این آسیب معمولا با استفاده از رادیوگرافی ساده است.

 

شکستگی دررفتگی های بارتون بسیار ناپایدار بوده و درمان آن معمولا بصورت جااندازی باز و سپس فیکس کردن قطعه با پیچ و پلاک است.

                                 

شکستگی زائده نیزه ای یا استیلوئید استخوان رادیوس

 

طرف خارجی پایین ترین قسمت استخوان رادیوس که با مچ دست مفصل میشود را زائده نیزه ای یا استیلویید Styloid process استخوان مینامند.

 

گاهی اوقات شکستگی انتهای پایینی استخوان رادیوس در زائده نیزه ای قرار دارد. شکستگی زائده نیزه ای استخوان زند زبرین همیشه داخل مفصلی است بدین معنی که خط شکستگی همیشه به داخل مفصل مچ دست امداد یافته است.

 

مکانیسم ایجاد شدن شکستگی زائده استیلوئید یا نیزه ای استخوان رادیوس، انحراف شدید و ناگهانی مچ دست به خارج است. در این حرکت، استخوان های مچ دست ( استخوان های کارپ) به زایده استیلوئید استخوان رادیوس ضربه زده و موجب شکسته شدن آن میشوند.

 

در زمان های خیلی قدیم که رانندگان اتومبیل برای روشن کردن موتور از هندل استفاده میکردند ضربه ای که هندل در هنگام روشن شدن موتور  به سمت عقب به مچ دست میزد موجب این شکستگی میشد و به همین جهت به این آسیب، شکستگی شوفرها Chauffeur’s fracture میگفتند.

 

چون این شکستگی یک نوع شکستگی داخل مفصلی است پس باید جااندازی آن بسیار دقیق باشد وگرنه در دراز مدت میتواند موجب استئوآرتریت در مفصل شود.

 

درمان شکستگی نیزه ای استخوان رادیوس، جااندازی بسته و سپس تثبیت و فیکس کردن آن با استفاده از دو عدد پین است که از راه پوست وارد میشود. این درمان در اطاق عمل انجام میشود. در صورت موفقیت آمیز نبودن جااندازی بسته، پزشک اقدام به جااندازی باز و سپس تثبیت شکستگی با پیچ یا پلاک میکند.

                                 

در شکستگی اسمیت Smith fracture قطعه شکسته شده پایین استخوان رادیوس به سمت جلو یا به سمت کفی جابجا و منحرف میشود. علت این نوع شکستگی معمولا به زمین خوردن روی پشت مچ دست است.

 

 

 

وقتی فرد در حال زمین خوردن است بطور غریزی و غیر ارادی دست خود را جلو میاورد تا حائل سر و تنه شده و از صدمه به سر و سینه جلوگیری کند.

 

در این حال معمولا کف دست به زمین برخورد میکند و برخورد کف دست به زمین موجب جابجا شدن قطعه پایینی به سمت پشت میشود. اگر به هر علتی شخص با پست دست به زمین بخورد نیرو در جهتی وارد میشود که قطعه پایینی را به سمت کفی مچ دست جابجا میکند.

 

علائم شکستگی اسمیت مانند شکستگی کالیس است با این تفاوت که تغییر شکل ظاهری که در مچ دست بوجود میاید برعکس کالیس بوده و به نظر میرسد مچ و دست به سمت کف دستی منحرف و جابجا شده است. تشخیص قطعی شکستگی با استفاده از رادیوگرافی ساده است.

 

درمان این شکستگی مانند درمان شکستگی کالیس است. در اکثر موارد شکستگی بصورت بسته جااندازی شده و سپس گچ گیری میشود. در صورت عدم موفقیت در جااندازی بسته، نیاز به عمل جراحی و جااندازی باز شکستگی وجود دارد.

                                 

شایعترین نوع شکستگی در قسمت پایینی استخوان رادیوس یا زند زبرین شکستگی کالیس است. شکستگی کالیس نوعی شکستگی دیستال استخوان رادیوس ( قسمت انتهایی استخوان رادیوس یا زند زبرین که نزدیک مچ دست قرار دارد) است که در آن قطعه شکسته شده که به مفصل مچ دست متصل است به سمت دورسال یا پشتی جابجا میشود ( منظور از سطح دورسال یا پشتی یعنی به طرف پشت دست یا پشت مچ دست که مخالف طرف کف دستی است).

 

پس جهت جابجایی قطعه شکسته شده در نام گذاری نوع شکستگی اهمیت دارد. همانطور که گفته شد در غالب اوقات جهت جابجایی قطعه پایینی به طرف پشت مچ دست است که به آن شکستگی کالیس میگویند.

 

گاهی اوقات ضرباتی که به انتهای پایینی استخوان رادیوس وارد میشود موجب آسیب به این ناحیه ولی با شکلی متفاوت از شکستگی کالیس میشود. یکی از این اشکال متفاوت شکستگی اسمیت است.

                                 

 

 

اکثر شکستگی های کالیس بدون مشکل خاصی جوش خورده و بیمار میتواند به زندگی عادی خود برگردد ولی گاهی اوقات ممکن است عوارضی در حین یا بعد از درمان برای بیمار بوجود آید. مهمترین این عوارض عبارتند از

 

 

بد جوش خوردن شکستگی مچ دست

 

گاهی اوقات شکستگی کالیس به درستی جااندازی نشده و یا جااندازی میشود ولی مجددا دچار جابجایی میگردد. این جابجایی های ثانویه معمولا در هفته اول بعد از جااندازی ایجاد میشوند.

 

در این حالات ممکن است قطعات شکسته شده در وضعیت بدی جوش بخورند. قطعه یا قطعات شکسته شده در وضعیت جابجا شده به پشت و بیرون جوش خورده و نه تها شکل ظاهری دست تغییر کرده و زشت میشود بلکه ممکن است کارآیی مچ دست هم کاهش یابد.

 

در صورتیکه جابجایی کم بوده و کارکرد دست تغییر زیادی نکرده باشد ممکن است نیازی به درمان نباشد. در صورت جابجایی زیاد یا مشکلات کارکردی در مچ دست، پزشک ارتوپد تصمیم به عمل جراحی میگیرد.

 

در حین جراحی، محل بد جوش خوردن استخوان مشخص شده و سپس استئوتومی انجام میشود ( محل بد جوش خوردگی مجددا شکسته میشود) سپس قطعات در وضعیت مناسب قرار داده شده و به توسط پین، پیچ، پلاک یا اکسترنال فیکساتور به یکدیگر فیکس میشوند.

 

 

نیمه دررفتگی مفصل مچ دست

 

استخوان های رادیوس و اولنا در قسمت پایین و در ناحیه مچ دست با یکدیگر مفصل میشوند. گاهی اوقات ارتباط این دو استخوان در این مفصل بهم خورده و مفصل دچار نیمه دررفتگی و یا حتی دررفتگی کامل میشود.

 

این عارضه ممکن است به علت بد جوش خوردن محل شکستگی کالیس ایجاد شود. بیمار دچار درد بخصوص در حین چرخش مچ دست میشود. حرکات چرخشی مچ دست و حرکت انحراف مچ دست به داخل محدود میشود.

 

برجستگی پایینی استخوان اولنا که بطور طبیعی در مچ دست لمس میشود برجسته تر شده و محل آن نسبت به انتهای پایینی استخوان رادیوس پایینتر میاید.

 

در مواردی که این نیمه دررفتگی درد و محدودیت زیادی برای بیمار ایجاد کند درمان میشود. درمان آن با عمل جراحی و معمولا بصورت برداشتن سه سانتیمتر پایینی استخوان اولنا است.

 

 

پارگی تاندون راست کننده بلند شست

 

تاندون راست کننده بلند شست Extensor pollicis longus از پشت انتهای پایین استخوان رادیوس و بسیار نزدیک به آن عبور میکند و در هنگام شکستگی کالیس ممکن است پاره شود. وظیفه این تاندون اینست که شست دست را به حالت صاف و مستقیم در میاورد. بر خلاف انتظار اکثر این پارگی ها در شکستگی های بدون جابجایی با یا جابجایی اندک ایجاد میشوند.

 

علائم این عارضه معمولا بعد از گذشت ۸-۴ هفته از شکستگی کالیس دیده میشود. پس در هنگام بروز علائم، دست بیمار ممکن است هنوز در گچ بوده یا به تازگی از آن خارج شده باشد. گاهی اوقات پارگی ناگهانی است و بیمار احساس میکند چیزی در پشت مچ دستش پاره شده است ولی معمولا این پارگی به آهستگی ایجاد میشود.

 

بعد از پارگی بیمار متوجه میشود که دیگر نمیتواند شست دستش را خوب حرکت بدهد. در معایته پزشک متوجه میشود که بیمار نمیتواند با اراده خود ( بصورت اکتیو) شست خود را به حالت کاملا صاف و مستقیم درآورد.

 

اگر دست بیمار خارج از گچ باشد ممکن است درد در مسیر حرکت تاندون در پشت مچ دست و با فشار به آن ناحیه بیشتر شود. درمان این عارضه عمل جراحی است ولی به علت ریش ریش شدن محل پارگی نمیتوان دو سر تاندون پاره شده را به هم دوخت.

 

درمان به این صورت انجام میشود که تاندون راست کننده سبابه را به سر پاره شده تاندون باز کننده شست میدوزند. در این عمل مشکلی برای سبابه بوجود نمیاید.

 

 

فشار به عصب مدیان

 

اگر شکستگی کالیس بد جوش بخورد برجستگی محل بد جوش خوردن در قسمت جلویی مچ دست موجب میشود به عصب مدیان که از آنجا عبور میکند فشار وارد شود. این فشار موجب بروز علائم سندروم تونل کارپ میشود. درمان این عارضه عمل جراحی و آزاد کردن تاندون از کشش یا فشار است.

محدودیت حرکت و خشکی شانه و انگشتان دست

 

در مدتی که دست بیمار در گچ بیحرکت است تشویق میشود تا انگشتان دست و شانه خود را بطور مرتب حرکت دهد. انجام ندادن این حرکات میتواند موجب ایجاد محدودیت حرکت در انگشتان و یا شانه شود. این عارضه بخصوص در افراد مسن بیشتر بوجود میاید.

 

 

آتروفی سودک

شکستگی کالیس مسئول حدود ۳۰ درصد موارد آتروفی سودک است. در این عارضه دست بیمار متورم و دردناک، قرمز و گرم شده و پوست روی آن براق میشود. درد و محدودیت حرکتی بوجود آمده در این عارضه زیاد است و بیمار را بسیار آزار میدهد. درمان این مشکل متاسفانه طولانی مدت بوده و ماهها طول میکشد.

 

                                 

گاهی اوقات شکستگی های کالیس ناپایدارند. به این معنی که پس از جااندازی گچ نمیتواند قطعات شکسته شده را در کنار هم نگه دارد. در این موارد اگر بعد از جااندازی از گچ گیری استفاده شود قطعات پس از مدت کوتاهی مجددا جابجا میشوند.

 

پزشک معالج قبل از جااندازی اولیه شکستگی با دیدن رادیوگرافی، میتواند متوجه شود که آیا شکستگی، ناپایدار است یا خیر.

 

در مورد شکستگی های ناپایدار پزشک معالج ابتدا قطعات شکسته شده را بصورت بسته جااندازی میکند و سپس با استفاده از پین گذاری یا اکسترنال فیکساتور این قطعات را فیکس و بیحرکت میکند تا دچار جابجایی مجدد نشوند.

 

 

پین گذاری شکستگی مچ دست

 

در این روش پس از اینکه جااندازی بسته با کشش و انجام مانور در اطاق عمل انجام شد و پزشک از صحت جااندازی اطمینان حاصل کرد، دو یا چند پین را از راه پوست وارد قطعات شکسته شده کرده و آنها را با پین به هم متصل میکند. پس از پین گذاری مچ دست توسط آتل یا گچ بی حرکت می شود.

اکسترنال فیکساتور برای شکستگی کالیس مچ دست

 

در این روش پس از اینکه جااندازی بسته با کشش و انجام مانور در اطاق عمل انجام شد و پزشک از صحت جااندازی اطمینان حاصل کرد، دو پیچ بلند را ر قطعه شکسته شده پایینی یا در استخوان دوم کف دست گذاشته و دو پیچ بلند دیگر هم در استخوان رادیوس بالاتر از محل شکستگی قرار میدهد.

 

این پیچ ها طوری کار گذاشته میشوند که انتهای آنها از پوست خارج شده است. انتهای این چهار پیچ در خارج از بدن به توسط گیره هایی به یک یا دو میله متصل میشوند. ساختمان بوجود آمده، قطعات شکسته شده را در کنار یکدیگر قرار داده تا جوش بخورند.

 

 

جااندازی باز شکستگی مچ دست (کالیس)

 

گاهی اوقات پزشک معالج در رادیوگرافی اولیه که از بیمار به عمل میاید متوجه میشود که به هیج وجه نمیتوان با کشش و مانور بصورت بسته قطعات شکسته شده را جااندازی کرد و یا گاهی اوقات اقدام به جااندازی بسته میکند ولی موفق نمیشود قطعات شکسته شده را در موقعیت آناتومیک درستی قرار دهد.

 

در این موارد نیاز است تا با جااندازی باز، قطعات شکسته شده در موقعیت مناسب و درست قرار بگیرند. در حین جراحی پزشک معالج پوست را شکاف داده و بعد از کنار زدن عضلات و مشاهده استخوان ها، قطعات شکسته شده را در کنار هم قرار داده و پس از آن به وسیله پیچ و پلاک آنها را به یکدیگر فیکس میکند.

 

پس از جراحی، دست در یک آتل گذاشته میشود. پس از ۲-۱ هفته آتل خارج شده و بیمار شروع به انجام نرمش های مخصوص مچ دست برای بدست آوردن دامنه حرکتی میکند ولی با دست چیزی را بر نمیدارد.

 

پس از جوش خوردن شکستگی که معمولا شش هفته طول میکشد بیمار میتواند با دست خود اشیاء را گرفته و بلند کند. معمولا نیازی به خارج کردن پلاک های مچ دست وجود ندارد.

 

                                 

هدف از درمان شکستگی کالیس کمک به جوش خوردن قطعات شکستگی در وضعیت مناسب است بطوریکه کارآیی دست تا حد امکان به وضعیت قبل از شکستگی برگردد.

 

در مواردی که شکستگی بدون جابجایی است مسلما نیازی به جااندازی هم ندارد و درمان با گچ گیری دست انجام میشود. در مواردیکه شکستگی دچار جابجایی شده است درمان بصورت جااندازی بسته و سپس بیحرکت کردن محل شکستگی به توسط گچ گیری است.

 

 

روش جااندازی بسته شکستگی مچ دست (کالیس)

 

پزشک ابتدا با استفاده از بیهوشی عمومی و یا تجویز داروهای خاص، عضلات ناحیه ساعد را شل میکند تا قطعات شکسته شده راحت تر از هم جدا شده و جااندازی شوند. در بسیاری اوقات قطعات شکسته شده در هم فرو میروند پس اولین مرحله در جااندازی این است که قطعات شکسته شده را از هم جدا کنیم.

 

کمک پزشک در بالای سر بیمار ایستاده، آرنج وی را خم کرده و محکم بازوی او را میگیرد. پزشک در سمت پای بیمار ایستاده و با دو دست خود کف دست بیمار را گرفته و به سمت خود میکشد.

 

با این کار کششی طولی به مچ دست وارد میشود که باعث جدا شدن قطعات شکسته شده از هم میگردد. سپس پزشک با دو دست خود قطعه پایینی را که به سمت پشت جابجا شده به سمت جلو کشیده و سعی میکند قعات جابجا شده را در کنار یکدیگر قرار دهد.

گچ گیری شکستگی مچ دست

 

پس از جااندازی، قطعات شکسته شده باید مدتی در وضعیت جدید بدون حرکت باقی بمانند تا جوش بخورند. این کار با گچ گیری انجام میشود.

 

بدین منظور معمولا کل اندام فوقانی از کف دست تا بالای بازو گچ گیری میشود. آرنج در زاویه ۹۰ درجه در گچ قرار داده میشود. پایینترین قسمت گچ نباید روی هیچ کدام از بند های انگشتان را بپوشاند. پس گچ طوری گرفته میشود که بیمار بتواند به راحتی شست و تمام انگشتان خود را خم کرده و به حالت مشت قرار دهد.

 

گاهی اوقات پزشک معالج ترجیح میدهد که ابتدا محل شکستگی را با آتل گچی بیحرکت کند. علت اینست که مچ دست تا چند روز متورم بوده و آتل این مزیت را دارد که اگر ورم بیشتر شد فضای کافی برای تورم را در اختیار مچ دست قرار میدهد ولی گچ جایی برای اتساع ندارد. در این موارد معمولا پس از چند روز که تورم فروکش کرد آتل با یک گچ کامل عوض میشود.

 

 

مراقبت های پس از گچ گیری شکستگی مچ دست

 

پس از گچ گیری بیمار باید تا چند روز دراز کشیده و مچ دست خود را بالاتر از قلب خود نگه دارد تا تورم مچ دست زودتر کاهش یابد. در تمام مدتی که دست بیمار در گچ قرار دارد باید تشویق شود تا تمامی انگشتان و شست خود را بطور مرتب مشت و باز کند.

 

این کار هم موجب میشود تا ورم زودتر کم شود و هم مانع از خشکی مفاصل انگشتان و مانع از ایجاد آتروفی سودک میشود. همچنین بیمار تشویق میشود تا روزی چند بار دست خود را با کمک دست دیگر به بالای سر برده و شانه را در جهات مختلف حرکت دهد تا مانع از خشک شدن مفصل شانه شود.

 

پس از گچ گیری پزشک معالج مجددا از مچ دست رادیوگرافی به عمل میاورد تا از جااندازی درست شکستگی مطمئن شود. بعد از آن از محل شکستگی هر هفته تا سه هفته عکس برداری انجام میشود.

 

علت اینست که قطعات شکسته شده حتی در داخل گچ هم ممکن است جابجا شوند. این رادیوگرافی های هفتگی به پزشک اجازه میدهد تا اگر جابجایی در شکستگی ایجاد شد زود متوجه آن شود. در صورت جابجایی، شکستگی باید مجددا جااندازی شود. بعد از سه هفته معمولا قطعات به یکدیگر چسبیده و دیگر جابجا نمیشوند.

 

 

خارج کردن گچ شکستگی مچ دست

 

گچ معمولا بعد از شش هفته خارج میشود. در شکستگی هایی که بدون جابجایی بوده اند و پزشک معالج بدون جااندازی فقط برای بیمار گچ گیری انجام داده است ممکن است گچ زودتر یعنی پس از ۴-۳ هفته خارج شود. پس از خارج کردن گچ، مچ دست بیمار قدری محدودیت حرکت خواهد داشت.

 

در این زمان بیمار باید تحت نظر پزشک معالج یا فیزیوتراپ نرمش های خاصی را برای افزایش دامنه حرکتی مچ دست و تقویت عضلات ساعد انجام دهد.

 

                                 

 

 

بدنبال شکستگی مچ دست بسیار دردناک و متورم میشود. حرکات مچ  محدود و همراه درد بوده، فشار به ناحیه شکسته شده موجب افزایش شدت درد میشود. در شکستگی های با جابجایی زیاد ظاهر مچ دست کاملا تغییر شکل میدهد.

تشخیص قطعی این شکستگی با رادیوگرافی ساده است. در رادیوگرافی ساده خط شکستگی بالای سطح مفصل مچ دست دیده میشود. قطعه بین خط شکستگی و مفصل مچ دست به سمت پشت و خارج جابجا میشود. گاهی این قطعه شکسته شده خرد بوده و گاهی خط شکستگی به درون مفصل مچ هم راه پیدا میکند.

 

                                 

انواع شکستگی مچ دست (کالیس)

 

گاهی اوقات شکستگی بصورت یک ترک و بدون جابجایی واضح است ولی در اکثر موارد در محل شکستگی جابجایی وجود دارد.

 

محل شکستگی معمولا بصورت یک خط عرضی حدود دو سانتیمتر بالاتر از سطح مفصلی مچ دست است. به این ترتیب یک قطعه شکسته شده بین خط شکستگی و مفصل مچ بوجود میاید.

 

این قطعه معمولا به سمت پشت و بیرون جابجا میشود و همچنین به سمت پشت کج شده و زاویه دار میشود.

 

وقتی پوکی استخوان شدید است قطعات شکسته شده ممکن است در هم فشرده شده و در هم فرو روند و در رادیولوژی خط شکستگی واضحی دیده نشود.

 

گاهی اوقات بیش از یک قطعه شکسته شده بین خط شکستگی عرضی و مفصل مچ دست ایجاد میشود. بطور مثال ممکن است یک خط طولی شکستگی از خط عرضی شروع شده و به داخل سطح مفصلی مچ دست وارد شود.

 

همراه با شکستگی انتهای تحتانی استخوان رادیوس معمولا انتهای تحتانی استخوان اولنا هم دچار شکستگی میشود. شکستگی استخوان اولنا معمولا در پایین ترین قسمت آن است که آن را زائده استیلوئید اولنا Styloid process میگویند.

 

جابجایی قطعه شکسته شده به سمت پشت و بیرون موجب میشود تغییر شکل خاصی در ظاهر مچ دست شکسته شده ایجاد شده و به شکل چنگال درآید. ”Dinner-fork deformity “     

 

وقتی جابجایی قطعه شکسته شده مچ دست برعکس بوده و به سمت جلو جابجا میشود به آن شکستگی اسمیت Smith’s fracture میگویند.

 

                                 

یکی از شایع ترین شکستگی های انسان شکستگی مچ دست است. این شکستگی انواع مختلفی دارد. در بالغین برحسب اینکه قطعه شکسته شده به کدام سمت جابجا شود آن را به دو دسته اصلی شکستگی کالیس و شکستگی اسمیت تقسیم میکنند. شکستگی کالیس بسیار شایعتر از اسمیت است.

 

شکستگی انتهای تحتانی استخوان رادیوس ( زند اعلی) یا شکستگی کالیس Colle’s fracture از شایعترین شکستگی های انسان است. نام این شکستگی از نام آقای ابراهام کالیس که آنرا شرح داده، برگرفته شده است. 

 

این شکستگی شایعترین شکستگی در افراد بالای ۴۰ سال بخصوص خانم ها است و ارتباط بسیار نزدیکی بین این شکستگی و پوکی استخوان وجود دارد. مکانیسم ایجاد آن زمین خوردن در حالتی است که فرد دست را حائل قرار داده و با کف دست به زمین میخورد. شیوع این شکستگی بیشتر در میانسالان و سنین بالا به خصوص خانم ها است.