Dr.Majid Dastani PT, Bcs,Msc, DPT

برای جااندازی پزشک معالج به قسمت خارجی کشکک فشار آورده و آنرا به سمت داخل هل میدهد. جااندازی معمولا نیازی به بیهوشی یا بیحسی ندارد.

پس از جااندازی درد بیمار از بین رفته و وی میتواند زانو را خم و راست کند. بعد از جااندازی، زانو به توسط گچ بلند اندام تحتانی بمدت یک ماه بیحرکت میشود.

در این مدت بیمار باید مرتبا انقباضات ایزومتریک عضله چهارسر را انجام دهد تا این عضله دچار ضعف نشود. پس از خروج گچ انجام نرمش ها برای بدست آوردن دامنه حرکتی زانو و تقویت عضلات انجام میشود.

در بعضی بیماران ممکن است در رفتگی کشکک بعدا عود کند. این بیماران ممکن است بار ها بدنبال ضربات خفیف به زانو دچار دررفتگی مکرر شوند. این وضعیت معمولا به علت شل بودن بافت های نگهدارنده کشکک ایجاد شده و نیاز به عمل جراحی دارد.

جابجایی کشکک به طرف خارج

در این بیماران وقتی به زانو نگاه میکنیم استخوان کشکک را در جای اصلی خود در جلوی زانو نمیبینیم. کشکک در این بیماران به سمت بیرون جابجا شده است.

ممکن است زانو متورم شده و در آن خون جمع شده باشد. کناره داخلی زانو حساس بوده و لمس آن ممکن است دردناک باشد. بیمار نمیتواند زانوی خود را حرکت دهد و در برابر هر گونه اقدام پزشک برای حرکت دادن زانو هم مقاومت میکند

رادیوگرافی طبیعی کشکک

در رفتگی کشکک

در رفتگی کشکک به سمت خارجی زانو

دیسککتومی چگونه انجام میشود

دیسککتومی هم مانند دیگر اعمال جراحی میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد که مهمترین آنها عبارتند از

  *  مشکلات بیهوشی یا بیحسی

   * لخته شدن خون در وریدهای عمقی اندام تحتانی

  *  عفونت محل جراحی

   * آسیب به اعصاب : این آسیب میتواند به علت کشیده شدن ریشه عصبی یا قطع آن در حین جراحی و یا به علت تورم اطراف عصب و یا ایجاد بافت اضافه در اطراف عصب و فشار به آن بعد از جراحی باشد. در صورتیکه این عارضه ایجاد شود ممکن است مشکلات حسی و حرکتی بصورت اختلال در حس پوست قسمتی از بدون و یا ضعف عضلانی ایجاد شود و در صورتیکه این مشکلات قبل از جراحی وجود داشته اند ممکن است پس ار جراحی بیشتر شوند

   * ادامه یافتن درد بیمار پس ار جراحی

عمل جراحی دیسککتومی معمولا پس از بیهوشی عمومی و یا بیحسی منطقه ای صورت میگیرد. بیمار به شکم بر روی تخت جراحی خوابانده میشود تا جراح بتواند بر روی کمر بیمار عمل جراحی را انجام دهد. سه نوع دیسککتومی وجود دارد

لامینکتومی و دیسککتومی

در این نوع از عمل جراحی ابتدا تیغه لامینای مهره برداشته میشود تا در زیر آن ریشه عصبی نخاع مشخص گردد. عصب به یک طرف کنار زده میشود تا در آن طرف عصب دیسک مشخص گردد.

سپس جراح قسمت ژلاتینی بیرون زده دیسک را درآورده و بعد از آن تمام قسمت ژلاتینی داخل حلقه آنولوس را هم خارج میکند. گاهی اوقات تکه هایی از قسمت ژلاتینی دیسک کاملا جابجا شده و در جای دیگری به عصب فشار وارد میکند.

پس جراح تمام اطراف عصب را بررسی میکند تا تکه های احتمال دیسک را که بر روی عصب فشار وارد میکنند خارج کند. جراح سپس فورامن که ریشه عصبی از آن عبور میکند را هم گشاد کرده تا فشار به عصب در حین عبور از فورامن وارد نشود.

جراح پس از اینکه مطمئن شد که ریشه عصبی کاملا آزاد است و فشاری بر روی آن نیست زخم را میبندد. بعضی جراحان تکه ای از پد اسفنجی خاصی و یا تکه ای از بافت چربی از بدن خود بیمار را بر روی ریشه عصبی میگذارند تا بعدا عصب به بافت های اطراف نچسبد و یا بافت های اضافه ایجاد شده بعد از عمل، به عصب فشار وارد نکنند. این چسبندگی ها و فشار بافت های زیادی میتواند موجب عود مجدد مشکلات بیمار شوند.

میکرودیسککتومی Microdiscectomy

شکاف جراحی در این روش کوتاه تر و در حدود پنج سانتیمتر است. این جراحی با کمک میکروسکوپ انجام میشود. تفاوت مهم این جراحی با نوع قبلی در این است که لامینکتومی صورت نمیگیرد یعنی لامینا برداشته نمیشود بلکه لامینای مهره های بالا و پایین از هم دور شده و جراح با استفاده از وسایل خاص از فضای بین آنها به داخل کانال نخاعی رفته و بقیه جراحی را مانند قبل انجام میدهد.

دیسککتومی اندوسکوپیک Endoscopic discectomy

در این روش جراحی از طریق شکاف کوچکی در پوست پشت کمر، اندوسکوپ که وسیله ای مانند آرتروسکوپ است به داخل بدن فرستاده میشود. اندوسکوپ با کمک فلوروسکوپ (نوعی رادیولوژی کامپیوتری در اطاق عمل) به داخل دیسک مورد نظر فرستاده شده و محتویات هسته ژلاتینی آن و هر قسمتی که بر روی ریشه عصبی فشار وارد میکند را خارج میسازد.

دیسککتومی Discectomy نوعی عمل جراحی است که در آن قسمتی از دیسک بین مهره ای بیمار از ستون فقرات خارج میگردد. از دیسککتومی معمولا در درمان هرنی یا فتق دیسک بین مهره ای استفاده میشود.

چرا بیمار نیاز به دیسککتومی پیدا میکند

در هرنی دیسک قسمتی از پشت بخش حلقوی ضعیف شده و پاره میگردد و بدنبال آن قسمت مرکزی ژلاتینی دیسک از داخل پارگی به عقب رفته و بر روی نخاع و ریشه های عصبی فشار وارد میکند

.

برای برطرف کردن مشکل بیمار باید این قسمت ژلاتینی که از جای خود بیرون آنده و به اعصاب فشار وارد میکند از بدن خارج شود. این کار را خارج کردن دیسک یا دیسککتومی میگویند. البته در این جراحی همه دیسک خارج نگردیده و فقط قسمتی که بر روی عصب فشار وارد میکند برداشته میشود.

عمل جراحی لامینکتومی مانند هر جراحی دیگر میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد. مهمترین این عوارض عبارتند از

 *   عوارض ناشی از بیهوشی

  *  لخته شدن خون در وریدهای عمقی اندام تحتانی

  *  عفونت

   * آسیب به عصب : آسیب به عصب میتواند در حین جراحی و به علت کشیده شدن یا قطع عصب و یا بعد از جراحی و به علت تورم ناحیه جراحی و یا به علت ایجاد بافت اضافه در محل و فشار آن به عصب باشد. در صورت بروز این مشکلات اختلال حسی و حرکتی برای بیمار ایجاد شده و یا اختلالات قبل از عمل شدیدتر میشوند

   * ناپایداری : در عمل جراحی لامینکتومی معمولا مفاصل فاست دست نخورده باقی میمانند تا بدینوسیله پایداری بین دو مهره مجاور کم نشود. با این حال در بعضی موارد که مفصل فاست بزرگ شده و به اعصاب نخاعی فشار وارد میکند پزشک جراح مجبور میشود تا مفصل فاست را هم خارج کند. در این موارد بین دو مهره مجاور ناپایداری ایجاد میشود. به همین منظور در صورتیکه جراح مجبور به خارج کردن مفصل فاست شود همراه با آن دو مهره مجاور را به هم جوش میدهد

.

برای انجام عمل جراحی لامینکتومی بیمار بیهوش یا بیحس شده و سپس به شکم بر روی تخت جراحی قرار میگیرد. پزشک جراح با شکافی که بر روی پوست پشت کمر میدهد راهی به سوی مهره باز کرده و آن را مشخص میکند.

سپس با استفاده از ابزارهای برنده لامینای یک یا چند مهره مجاور را از دو طرف برش داده و از بدن خارج میکند. ممکن است کل زائده خاری هم با لامینا خارج شود. بعد از خارج کردن لامینا پزشک جراح میتواند برجستگی های استخوانی داخل کانال نحاعی را هم برداشته و فورامن را هم گشاد تر کند.

با برداشته شدن لامینا نخاع مشخص میشود. با کنار زدن نخاع و ریشه های عصبی میتوان دیسک بین مهره ای را هم از همین مسیر ایجاد شده خارج کرد. به این کار دیسککتومی Discectomy میگویند.

نخاع در درون یک محفظه بسته به نام کانال نخاعی است که از پشت سر هم قرار گرفتن حلقه های استخوانی پشت هر مهره درست شده است. گاهی اوقات به عللی نخاع در درون این حلقه استخوانی تحت فشار قرار میگیرد و یا ریشه های عصبی که از نخاع خارج میشوند در حین خروج از این حلقه استخوانی تحت فشار قرار میگیرند.

این فشار به علت تنگ شدن کانال نخاعی و محدود شدن فضای درونی این حلقه استخوانی است و میتواند علل متفاوتی داشته باشد که مهمترین آنها عبارتند از

  *  هرنی دیسک بین مهره ای

  *  رشد استخوان های اضافه به نام استئوفیت یا اسپور به درون کانال نخاعی

  *  کلفت شدن رباط های اطراف کانال نخاعی

   * جابجا شدن مهره ها و سر خوردن آنها بر روی هم

تنگ شدن فضا موجب فشار به نخاع و ریشه عصبی و بروز علائم بیماری میشود. یک راه خوب برای برداشتن فشار از روی عصب برداشتن قسمتی از حلقه استخوانی است. از این حلقه استخوانی لامینا بیش از دیگر قسمت ها در دسترس است. با برداشتن لامینا میتوان حلقه بسته استخوانی را در یک طرف باز کرده و در نتیجه فشار روی نخاع و عصب را کم کرد.

لامینکتومی Laminectomy نوعی جراحی است که از آن برای کاهش فشار بر روی ریشه های عصبی که از ستون مهره خارج میشوند استفاده میشود. در این نوع از جراحی قسمتی از استخوانی به نام لامینا را که بر روی عصب قرار گرفته خارج میکنند تا فشار کمتری به آن وارد شود.

ستون فقرات از روی هم قرار گرفتن مهره ها تشکیل شده است. قسمت اصلی تشکیل دهنده هر مهره را جسم مهره میگویند که به شکل یک استوانه کم ارتفاع است. به پشت جسم مهره یک حلقه استخوانی متصل شده که نخاع را در خود جای داده و از آن محافظت میکند.

این حلقه با کنار هم قرار گرفتن چهار تیغه استخوانی درست میشود. دو تیغه که از پشت جسم مهره بیرون میزنند را پدیکول یا پدیکل Pedicle میگویند و سپس از انتهای پشتی این پدیکل ها دو تیغه دیگر خارج شده که به طرف هم میروند تا به هم متصل شوند. این تیغه های ثانویه را لامینا Lamina میگویند.

از محل اتصال پدیکل و لامینا دو زائده استخوانی خارج میشود. یک زائده که از هر طرف به سمت خارج رفته و به آن زائده عرضی مهره Transverse process میگویند و یک زائده دیگر به نام زائده مفصلی Articular process که مفاصل فاست را میسازند.

در محل اتصال دو لامینا در پشت حلقه استخوانی یک زائده دیگر به پشت میرود که به آن زائده خاری یا زائده شوکی Spinous process میگویند. دو پدیکول نیمه جلویی و دو لامینا نیمه پشتی حلقه استخوانی محافظ نخاع را میسازند

.

در تشخیص علت درد دنبالجه پزشک ابتدا راجع به درد بیمار و خصوصیات آن با وی صحبت میکند. سابقه ضربه به محل دنبالچه و یا سابقه یک زایمان سخت ممکن است وجود داشته باشد. پزشک محل درد را معاینه میکند و ممکن است برای بررسی بیشتر از رادیوگرافی ساده و یا حتی سی تی اسکن، ام آر آی یا اسکن رادیوایزوتوپ استفاده کند.

 درمان درد های ناحیه دنبالچه چگونه است

درمان این بیماری در اغلب اوقات غیر جراحی است.

  *  اگر بیمار چاق است کاهش وزن میتواند درد وی را کم کند

  *  پزشک معالج معمولا برای کاهش درد و التهاب در ناحیه از داروهای ضد التهاب مانند بروفن استفاده میکند.

   * به بیمار توصیه میشود از بالشتک های مخصوص نرم یا بادی برای نشستن استفاده کند. در استفاده از این بالشتک ها باید دقت شود محل درد در وسط بالشتک قرار گیرد تا فشار  مستقیمی به استخوان دنبالچه وارد نشود.

   * بیمار باید از نشستن در محل های سرد اجتناب کند. گرم کردن محل درد در بسیاری اوقات شدت درد را کاهش میدهد.

   * گاهی اوقات فیزیوتراپی بصورت استفاده از گرمای موضعی و یا اولتراسوند میتواند به بهبودی بیمار کمک کند.

   * در مواردی که درد بیمار به درمان های معمول جواب نمیدهد ممکن است نیاز به عمل جراحی وجود داشته باشد.

بسیاری ار  درد های دنبالچ با روش های غیر جراحی بهبود میابند. البته بهبودی ممکن است به ادامه اقدامات درمانی بمدت چند ماه نیاز داشته باشد. با این وجود درد تعدادی از بیماران حتی بعد از چند ماه درمان بهبود نمیابد. در این موارد عمل جراحی معمولا کمک کننده است.

جراحی در ۹۰-۷۰ درصد موارد موفقیت آمیز بوده و موجب از بین رفتن درد بیمار میشود. عمل جراحی درد دنبالچه بصورت خارج کردن کل دنبالچه است. پزشک جراح از طریق شکاف کوچکی بر روی استخوان دنبالچه آن را بطور کامل خارج میکند. با خروج استخوان دنبالچه درد بیمار در غالب اوقات از بین میرود.

بعد از جراحی بیمار یکی دو روز در بیمارستان مانده و آنتی بیوتیک تزریقی دریافت میکند. بخیه جراحی بیمار معمولا بعد از دو هفته خارج میشود.