سندرم پیریفورمیس و به دام افتادن عصب سیاتیک
سندرم پیریفورمیس و به دام افتادن عصب سیاتیک
سندرم پیریفورمیس نخست در سال 1928 تعریف شد. در گذشته آنرا سبب 6درصد سیاتیکا (سندرم با درد انتشاری از کمر به طرف باسن و قسمت خلفی و خارجی اندام تحتانی که شایعترین علت آن فتق دیسک بین مهره ای پایین کمر است و یا دردی که در هر جایی در طول مسیرعصب سیاتیک قرار دارد، بیماری cotugno's، نورالژی یا نوریتسیاتیک نیز گفته می شود) می دانستند، ولی امروزه با تکنیک های تصویربرداری و الکترودیاگنوستیک دریافته اند که سندرم یبریفوریس بسیار شایعتر است زیرا این سندرم می تواند شبیه سندرمهای درد شایعتر مثل رادیاکولوپاتی کمری، اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک و بورسیت تروکانتر بزرگ استخوان فمور خود را نشان دهد. این سندرم معمولاً بعلت کمپرسیون و یا تحریک قسمت پروگزیمال عصب سیاتیک در جایی که از طریق مجرای بزرگ سیاتیک از لگن خارج می شود بوسیله عضله پیریفورمیس ایجاد می شود.
آناتومی و ارتباط بالینی آن با سندرم پیریفورمیس
از تشخیص های افتراقی این سندرم رادیکولوپاتی لومبوساکرال و بیماری دژنراتیو دیسک کمری، آرتروپاتی مفاصل facet کمری، اسپوندیلولیستزیس و اسپوندیلولایزیس کمری، درد میوفاسیال، بورسیت تروکانتریک و بورسیت توبروزیته ایسکیال است و با اطلاع از نوروآناتومی لومبوساکرال بسیاری از تشخیصها رد می شوند.
شبکه عصبی لومبار یا کمری شامل شاخه های قدامی ریشه های عصبیL1- L4 و نیز T12 و بعضاً L5است. این شبکه بین عضلات پسواس ماژور و کوادراتوس لومبوروم قرار می گیرد که کمپارتمان پسوآس گفته می شود.
تشکیلات عصبی این شبکه شامل
- عصب ابتراتور (از شاخه های قدامی ریشه های L2، L3و L4 ایجاد می شود. شاخه قدامی این عصب مفصل هیپ، عضلات اداکتور یا جمع کننده قدامی ران و پوست قسمت داخلی زانو و شاخه خلفی آن عضلات اداکتور عمقی و نیز مفصل زانو را عصب می دهد).
- عصب فمورال (از شاخه های خلفی ریشه های L2، L3وL4 ایجاد می شود عضلات سارتوریوس و چهار سر ران و پوست قدام ران از رباط اینگواینال تا زانو و شاخه صافنوس آن پوست کناره داخلی ساق را از زانو تا انگشت بزرگ عصب می دهد).
- عصب لترال فمورال کوتانئوس (از شاخه های خلفی ریشه هایL2وL3 ایجاد می شود. پوست قسمت خارجی ران از هیپ تا وسط ران و پوست جلوی ران را تا زانو عصب می دهد).
عصب سیاتیک از ریشه های عصبی ساکرال S1، S2و S3 ایجاد می شود که شاخه هایی از ریشه های L5, L4 هم می گیرد و ترکیبی از دو تنه عصبی بزرگ یعنی تیبیال و کامان پرونئال است.
عضله پیریفورمیس مبدا اصلی آن از سطح قدامی ساکروم (S2، S3وS4) است و از طریق سوراخ سیاتیک بزرگ G. S. Foramen لگن را ترک کرده و در انتها تبدیل به یک رباط گرد شده و به کنار فوقانی تروکانتر بزرگ فمور متصل می شود.
از سوراخ بزرگ سیاتیک در استخوان هیپ عضله پیریفورمیس همراه عروق و اعصاب رد می شود. عروق و عصب گلوتئال فوقانی از بالای عضله پیریفورمیس ، عروق و عصب گلوتئال تحتانی و پودندال و عصب سیاتیک و عصب پوستریور کوتانئوس ران همگی از زیر عضله پیریفورمیس (بین عضله پیریفورمیس و عضله جملوس فوقانی) عبور کرده و از لگن خارج می شوند و از لبه تحتانی عضله گلوتئال عبور می کند. عضله پیریفورمیس مستقیماً از L5 و S2, S1 عصب می گیرد.
عضله پیریفورمیس ران را در حالت آکستانسیون (مستقیم) به طرف خارج می چرخاند (external rotation) و در حالت فلکشن (خم شده) آنرا ابداکشن می دهد. عصب سیاتیک بزرگترین عصب اندام تحتانی است و دوسانتیمتر عرض دارد و پوست خلف ران و تمام ساق و پا از زیر زانو را به استثنای یک باریکه در قسمت داخل پا که از عصب صافنوس عصب می گیرد عصب دهی می کندو در طول مسیرش از سوراخ بزرگ سیاتیک تا نقطه ای که به دو شاخه پرونئال و پوستریور تیبال (درست بالای فضای پاپلیته) تبدیل می شود می تواند تحت فشار قرار گیرد. این عصب زیر عضله پیریفورمیس و روی عضله obturator internus قرار می گیرد که شایعترین مکان به دام افتادن یا تحت فشار قرار گرفتن سیاتیک است که سندرم پیریفورمیس گفته می شود.
عصب سیاتیک گاهی از بالای عضله پیریفورمیس و گاهی از داخل عضله و گاهی یک شاخه آن از بین عضله و یک شاخه از بالا یا پایین عضله عبور می کند که حالت اخیر شایعترین حالت است.
نمای بالینی
بیماران بطور تیپیک از دردهای انتشاری به مناطق عصب دهی سیاتیک در پا (پوست خلف ران و تمام ساق و پا از زیر زانو، به استثنای یک باریکه در قسمت مدیال پا که از عصب صافنوس عصب می گیرد)، درد تندر در کفل، اینکه درد در حالت نشسته بیشتر از زمان ایستادن است، شاکی هستند.همچنین عموماً از درد پایین کمر و درد کفل وهیپ که به طرف پایین به ساق پا در همان طرف انتشار می یابد شاکی اند. از بین رفتن قدرت حرکت می تواند سبب بی ثباتی پا و اختلال شدید در راه رفتن شود. معمولاً این درد به صورت کرامپ یا گرفتگی عضله(cramping) و درد مداوم(aching) عنوان می شود. پارستزی یا گزگز در مناطق عصب دهی حسی، عصب سیاتیک می تواند وجود داشته باشد.
وقتی که در عضله پیریفورمیس اسپاسم رخ می دهد یا التهاب ایجاد می شود می تواند دیسفانکشن مفصل ساکروایلیاک یا بروسیت تروکانتر بزرگ فمور یا رادیکولوپاتی لومبار را تقلید نماید.
درد معمولاً از افراط در عملیات ورزشی (overuse) مثل دویدن بیشتر از سه بار در روز، انجام دادن زیاد ورزشهایی چون تنیس، شمشیربازی، پرش با نیزه، یا ساعتها نشستن در یک زمان و کار سنگین ناشی می شود . علل تروماتیک درد که شایع اند شامل تصادفات با اتومبیل، افتادن و زخمهایpenetrating است.
یافته های فیزیکی
در معاینه تندرنس در ناحیه مفصل ساکروایلیاک و قسمت فوقانی تروکانتر بزرگ فمور دیده می شود تنه عضله پیریفورمیس را چون عضلات گلوتئال روی آن قرار دارند نمی توان لمس کرد لمس مطمئن عضله پیریفورمیس در رکتال اگزام است که بصورت توده سوسیس شکل در لترال لمس می شود.
یافته های دیگر عبارتند از:
* TineL,s Sing مثبت است. احساس tingling یا مورمور شدن در انتهای دیستال اندام وقتی که روی ناحیه تقسیم و توزیع عصب فشار وارد شودکه نشانگر ضایعه یا شروع رژنراسیون عصب است. عصب سیاتیک روی سوراخ سیاتیک دارای تندرنس است و در روی عصب جایی که از زیر عضله پیریفورمیس عبور می کند این علامت مثبت است.
* مثبت بودن straight- leg raising test مطرح کننده گیر افتادن یا تحت فشار قرار گرفتن عصب سیاتیک است که ناشی از سندرم پیریفورمیس است. خم و راست شدن از ناحیه کمر و هیپ نشانه های درد را در اکثر بیمارانی که از این سندرم رنج می برند افزایش می دهد. ضعف عضلات گلوتئال و اندام تحتانی و درنهایتً تحلیل رفتن عضله اغلب در سندرم پیریفورمیس پیشرفته و درمان نشده دیده می شود.
* solheim,s sign مثبت است. درد با adduction, internal rotation and flexion ران طرف درگیر بیشتر می شود زیرا عضله پیریفورمیس روی عصب سیاتیک فشرده می شود.
*Pace test مثبــت است که درد همـراه ناتـوانـی زمـانی که ران در وضعیـتabdation/ external rotation قرار می گیرد مجدداً ایجاد می شود.
* اختلال در مفصل ساکروایلیاک و یا سندرم iliotibial band بطور شایع دیده می شود.
* درد در حالت نشسته نسبت به حالت ایستاده بدتر می شود که ممکن است 15 دقیقه الی 1 ساعت طول بکشد تا درد ظاهر شود.
* زنانی که وزن بالا دارند و BMI یا ایندکس توده بدن آنان بیشتر از 30 باشد میزان برگشت و خلاصی یافتن از درد در آنان نسبت به دیگران پایین تر است.
* Freiberg test:در این تست اگر ران را در حالت کشیده با قدرت و سریع به داخل چرخش دهیم ایجاد درد می کند.
* اندام تحتانی درگیر ممکن است کوتاه شود.
تشخیص
سندرم پیریفورمیس را می توان با تعیین نقاط تحت فشار در معاینات تصویربرداری و تستهای الکترودیاگنوستیک تشخیص داد.
EMG عضلات پارا اسپاینال نرمال بوده و این عضلات درگیر نیستند، ولی EMG و NCV نمی توانند نقطه آسیب بین شبکه لومبو ساکرال و وسط ران را تعیین کنند. یافته های فیزیکی و هیستوری نیز بطور تیپیک هرنیه شدن دیسک را نشان نمی دهد. علایم و نشانه های یکطرفه در تنگی کانال نخاعی نادر است.
متاسفانه بسیاری از بیماران کمپرسیون عصب سیاتیک ابتدا با تشخیص اشتباه هرنیاسیون دیسک بین مهره ای و رادیکولوپاتی یا پاتولوژی اولیه هیپ درمان می شوندو حتی تحت عمل جراحی قرار می گیرند اغلب بیماران رادیکولوپاتی کمری دارای درد کمر همراه با تغییرات حسی -حرکتی و رفلکسی هستند که همراه با درد گردن است. در حالی که در سندرم پیریفورمیس بیماران تنها درد کمری ثانویه دارند و تغییرات رفلکس ندارند و تغییرات حسی و حرکتی عصب سیاتیک محدود به مناطق عصب دهی سیاتیک از سیاتیک ناچ به پایین می باشد. البته ممکن است رادیکولوپاتی کمری و فشار روی عصب سیاتیک به صورت سندرم «double crush» وجود داشته باشد. رادیوگرافی کمری، هیپ و لگن بـرای رد پاتولـوژی مخفی استخوانی انجـام می شـود. تستـهای CBC، ANA, sedimentation rate, uric acidبراساس وضعیت بالینی بیمار انجام می شود. در هرنیاسیون دیسک، استنوز کانال نخاعی، یا ضایعه فضاگیر MRI اندیکاسیون دارد.
